创新药拦路虎

2024年伊始，美国775种品牌药物涨价，具有挑衅意味的是，涨幅中位数为4.5%，高于通胀率，其中GLP-1药物，司美格鲁肽糖尿病适应症涨价3.5%，患者每月花费接近970美元，替尔泊肽糖尿病适应症涨价4.5%，每月花费近1070美元。

与此同时，国内一家上市药企掌门人则忧心忡忡，警告生物医药产业有可能失去整体创新能力与优势。

2015年是中国创新药元年，八年间繁花似锦，大有追赶美国生物科技之势，但整个体系依然脆弱，不仅受投融资寒冬压制，创新药进院比例也严重偏低。

创新药九死一生，历经药监审评、医保准入的考验，最后进入医院还有一堆关卡，距离患者道阻且长。这可能也是Biotech商业化出现危险信号的原因之一，部分上市3年左右的明星药物有停止销售爬坡的迹象。

创新药（包括进口创新药）占全国药品销售额约1/10，匪夷所思，但多方数据交叉验证，这基本属实。

中国医院用药10大主要产品，至今仍与全球创新药体系脱节，其中7个对应原研药全球首次上市时间已超过15年。

站在悲观的另一边，创新药进院比例畸低，也意味着向上替代空间之浩瀚。

2023年第三季度医院用药十大主要产品（按季度销售额排序）

01

与创新世界脱节

据IQVIA统计，2023Q3中成药在中国医院市场的占比仍位列第一，季度销售额同比增长4.1%，其MAT年销售额同比增长7.6%。

IQVIA中国医院用药十大主要产品榜单，有一种浓郁的怀旧风，令人恍惚置身于上个世纪。

截至2023Q2，中国医院用药前十，共有5个对应原研药全球首次上市时间是在上个世纪，其中舒普深、加罗宁、贝林、赫赛汀、诺雷得对应原研药上市时间，分别为1982年、1989年、1997年前、1998年、1990年。有9个对应原研药全球首次上市时间已超过10年，仅有泰瑞沙（奥希替尼）稍微年轻，获得FDA批准上市已近10年，是首个获批用于经EGFR-TKI治疗失败后病情进展的T790M突变阳性NSCLC的靶向药。

直到2023Q3，诺和泰（司美格鲁肽）把赫赛汀挤出前十，才注入一线新鲜血液。

医院用药前三长期由辉瑞舒普深、石药恩必普、扬子江加罗宁把持，其中舒普深、加罗宁一直存在滥用争议。

辉瑞舒普深(头孢哌酮舒巴坦) ，属第三代头孢菌素类复方制剂，其单方头孢哌酮1982年在美国上市，而后或因耐药及不良反应已被退市，复方制剂头孢哌酮舒巴坦由于溶血性副作用和稳定性较差，在其原产国美国至今未被FDA批准上市。1994年，头孢哌酮舒巴坦由大连辉瑞公司以商品名“舒普深”引进国内供应临床使用。由于每年花费巨资进行推广，由美资主导的头孢哌酮舒巴坦2021年销售额为64.67亿元，2022年突破80亿元（辉瑞占据80%以上院内市场份额）。

扬子江加罗宁（地佐辛注射液），用于使用阿片（鸦片）类镇痛药物治疗的各种疼痛，原研药由Wyeth-Ayerst实验室研发，2000年在美国退市，后经扬子江和天津药物研究院重新开发，2009年国内获批上市。地佐辛注射液2021年院内销售额73亿元，2022年下滑至60亿元。

中国医院用药前十之现状，折射着既得利益，人情世故，也折射出国产创新药仍处于生命周期初始阶段。仅有两款创新药（进口的奥希替尼、司美格鲁肽）上榜，既无2023年新晋全球药王K药（默沙东PD-1），更无国产PD-1及任何创新药。

02

进院被拦在哪里？

据BCG测算，2021年中国创新药销售额约250亿美元，占全国药品销售额约11%；美国创新药销售额约4565亿美元，占美国药品销售额约79%。

据华中科技大学同济医学院陈昊2020年提供的一组数据显示，近两年上市的创新药，其销售渠道主要是在DTP药房而非医院，而且DTP药房销售占比可达90%以上。

创新药错失医保资格，可能丢失很大一部分院内市场，而纳入医保的创新药到真正在院销售，现实仍然骨感。

据中国药学会对国内1420家二、三级样本医院的统计调查，以2018—2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药为例，至2020年第三季度，进院比例仅为15%—25%。

据RDPAC市场准入高级总监李京帅对媒体介绍，从2021年国谈药品落地情况来看，截至2022年底，多数国谈肿瘤药的重点医院进院率约20%-50%，如果从全国3328家三级医院来看，进院率约2%-14%，多数低于10%，个别超过20%。

高值创新药被拦在院外的后果是，患者可能不得不自费购买医保用药。进院难的现实千头万绪，未能穷尽，我们简要分析两个重要环节。

一是各级医院受用药总品种数量的限制。三级综合医院原则上药品总数不超过1500种，三级专科医院不超过1200种，二级综合医院不超过1000种，二级专科医院不超过800种。2019年以前国家将三级综合医院原则上不超过1500种药品作为医院等级评审的指标之一。根据国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）》后，“三级综合医院原则上不超过1500种药品”这一评审指标已被取消，但各地医院仍按固有习惯执行，导致新增国谈药品进来，必须挤出相应数量的旧药，博弈激烈。

二是药事会制定和审核医院处方目录，充满不确定性。药事会召开不及时、不固定，甚至一年以上才召开一次，进一个新药就得出一个旧药，变成利益博弈，而不单纯是临床处方的需求。同靶点药物，即使适应症不同，也很可能算成一种药，这家进了，另一家可能就进不去。整个进院程序复杂耗时，包括科室提出临床申请、药事委员会审核、药品遴选、供应商遴选、执行药品采购。

地方医保基金承受力，“国谈药品不占药占比”落地情况，以及结余留用，也让医院难以过多使用高值创新药。

03

历史进程的受益者

创新药生存环境的改善，一定程度寄希望于国内商业医保的崛起。

参考美国，商业医保是处方药的主要支付方，保险公司话语权远大于医院。美国民营医院（尤其是非营利性民营医院）占比高，与商保合作意愿强。

超过60%医疗保险机构将药品目录管理及其他药品服务项目委托给第三方，即PBMs（药品福利管理机构）。PBMs的重要职责是为各种保险计划制定报销目录，即处方集 (formulary)。PBMs 通过组建独立的医生、药师、临床专家委员会共同制定处方集。

商业医保机构掌握报销权，进而主导药品入院权，但报销目录是委托给第三方管理，第三方又把报销目录委托给第三方专业人士来制定或动态调整。

第三方是一个兼顾效率与公平的制度设计。

在扫除进院关卡上，上海走在最前列，2023年底明确对各级医院的用药目录品种数不设数量限制，还要求定点医疗机构应在《上海药品目录》发布后1个月内，及时召开药事会议，充分考虑新增药品（特别是谈判药品、竞价药品）及调整适应症药品的临床应用，合理优化本院药品用药目录，做到“应配尽配”。

广州仍然是改革先锋，今年1月出台促进生物医药产业高质量发展的若干政策措施，建立广州重大创新药械产品目录，FIC或BIC创新药品以及三类医疗器械，定期更新纳入产品目录，建立目录产品的采购奖励制度，督促医疗机构做到“应配尽配”，产品不纳入医疗机构药占比和耗占比考核范围。鼓励国产化替代产品纳入创新产品目录，加大医疗器械、制药设备、核心零部件的首台（套）重大装备认定，提高市级以上认定产品的奖励支持力度，并对及时采购使用的企事业单位提供支持。除国家谈判药品和集中带量采购的药械外，其他创新药械由企业和医疗机构自主议价。

非常给力！

除销售能力，临床数据是否足够硬核，临床疗效是否获得医生认可，产品临床布局是否和市场格局变化保持同频，都是商业化成功的关键。

随着国产创新药质量的提升，产品力的决定性作用越来越明显。康方生物AK104的CR率很高，这对于患者来说，有很高吸引力。百济神州替雷利珠单抗，由于结构上的改进，具有疗效优势，逆势实现销售增长。

中国生物医药产业由医疗改革与海归科学家创业共振，一经发动起来，崛起的历史进程就不可能逆转。国内创新药企“以义取利，不唯利是图”，相比海外药企承担着更多社会责任，活下来的将成为这一历史进程的受益者。