【基层用药】麻黄细辛附子汤，看国医大师如何妙用

来源：中国中医药报

麻黄细辛附子汤，温阳、通阳、升阳第一方。

麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹，即温阳、通阳、升阳、补阳，临床应用并不局限于太少两感证，更不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证，使用本方均收卓效。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》，是临床常用经典经方，今天来讲讲国医大师王庆国（第四届国医大师，北京中医药大学教授、主任医师）就该方的主治、方解、加减化裁及临证运用心得等进行解析，并附验案二则。

方剂解读

【原文】：《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。麻黄二两（去节）（6g），细辛二两（6g），附子一枚（炮，去皮，破八片）（9g）。上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

【功效】：助阳解表。

【主治】：素体阳虚，外感风寒表证。发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不解，神疲欲寐，头痛，无汗，手足逆冷，舌淡苔白，脉沉而无力或脉沉微。

【方解】：方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表。三味药合用，于温阳中兼以解表，于解表中升发阳气，为表里兼治之剂，主治太少两感证。

【加减化裁】：本方始见于《伤寒论》，原书用治太阳风寒、少阴阳虚之恶寒发热、肢冷嗜卧、脉沉无力之证。后世在以本方治疗太少两感证的基础上，在临床实践中又有所发展。如《内科摘要》卷下用之治疗肾脏发咳及寒邪犯齿的齿痛；《张氏医通》卷十六用之治水肿喘咳，卷四用之治暴哑不能出、咽痛异常等病证。

历代医家应用麻黄细辛附子汤，不仅注重拓展其主治范围，且善于加减化裁而创制新方。其处方增减要点，多依据虚与实孰多孰少，大致可归纳为以下三方面：

第一，偏阳气虚弱者，加入益气扶正之人参、黄芪等，如《备急千金要方》卷八之大枣汤，以本方去细辛，加大枣、黄芪、甘草、生姜；《医宗必读》卷六之附子麻黄汤，以本方合理中丸去细辛。

第二，偏邪气较盛者，则针对证之偏表或兼夹配伍相应药物。如寒邪较甚，寒凝血滞而头身、肢体疼痛较剧者，增入祛风散寒、活血止痛之品，《医略六书·杂病证治》卷二十之仓公当归汤，即本方加当归、独活、防风；《杏苑生春》卷五之附子细辛汤，即本方加川芎。夹痰湿者，每配半夏、茯苓等化痰渗湿之品，《重订通俗伤寒论》之麻附细辛汤，以本方加半夏、茯苓组成。

兼气滞者，配伍香附、陈皮等理气行滞之药，《三因极一病证方论》卷九之麻黄桂枝汤，即本方以炮姜易附子，加桂心、白芍、甘草、香附、半夏构成。

第三，寒邪客表与阳气不足均较重者，配入解表散寒之防风、独活、生姜及益气助阳之人参、白术、干姜等，以邪正兼顾，方如《备急千金要方》卷九之赤散，以本方加味人参、白术、干姜、沙参、茯苓、防风、川椒、黄芩、代赭石、桔梗、吴茱萸；《太平圣惠方》卷十之附子散，以本方去细辛，加人参、白术、茯苓、前胡、桂心、半夏、独活、当归、石膏、炮姜、生姜。《伤寒六书》卷三之再造散，亦属此类。

现代应用本方已不局限于太少两感证，但凡阳虚寒凝之痛证、痹证、水肿、瘰疬、眼病、耳疾及心动过缓、病态窦房结综合征等，证属阳虚、阳陷、阳滞者，投之本方温阳、通阳、补阳、升阳等皆可获效。

例如，过敏性鼻炎秋冬易发，着凉易起，晨起、夜间加重，故肺寒为病机之本，其他诸如卫气虚、气血不足兼风热、郁热等不一而足，但温肺为第一要务，是以麻黄细辛附子汤为常用之方，余药据病情不同而量加之，即所谓：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”

医案运用

案一：麻黄细辛附子汤、玉屏风散、柴胡桂枝干姜汤合方加减治疗过敏性鼻炎

患者，男，28岁，初诊时主诉：晨起喷嚏、鼻塞流涕，伴畏寒4年余。现病史：晨起喷嚏，可持续1小时，流涕。平素怕冷，饭后胃胀，时有咽喉红肿，唇红，汗出多。舌淡红苔白腻，脉细。既往前列腺炎病史。

诊断：过敏性鼻炎（肺阳不足，表气不固，太、少枢机不利）。

治法：温阳散寒，补益肺卫，清肝温脾。

处方：生麻黄10g，制附片10g，细辛10g，辛夷15g，防风10g，炒白术30g，生黄芪20g，煅牡蛎15g，柴胡8g，炒黄芩12g，桂枝10g，干姜10g，党参15g，连翘15g，桔梗10g，生甘草10g

7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药7剂后效佳，无流涕、无喷嚏，仍觉汗出多，咽部充血，唇红，大便溏，舌暗红、中后苔白黄，脉弦滑。上方去干姜，加茵陈30g清利湿热、蒲公英30g清热泻火。10剂，水煎服，日1剂。

随诊半年，鼻炎未复发。

按：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，柯琴注曰：“少阴主里，应无表证，病发于阴，应有表寒，今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。”此案脉症合参，辨证为太阳、少阴同病。

方中生麻黄、制附片、细辛散寒邪而益肺阳，使寒邪散而阳气固；防风、炒白术、生黄芪益卫固表，柴胡、黄芩和解少阳兼清中焦之热，再加连翘共起清泻上焦浮热之功。桂枝、干姜、党参共补肺气，以助肺阳。桔梗、生甘草清利咽喉，辛夷引药入鼻、通利鼻窍。煅牡蛎敛汗固涩。笔者临证治疗此型过敏性鼻炎，主要以麻黄细辛附子汤为主，表虚不固明显者加用玉屏风散，有时合用过敏煎以改善过敏状态，属对病用药之举。

案二：麻黄细辛附子汤、黄芪三参饮、炙甘草汤合方加减治疗心动过缓、房室传导阻滞、早搏

患者，女，55岁，初诊时告知，幼时曾患心肌炎，自2015年开始患有早搏，胸闷、心悸时作。近3周因装修及母亲生病，突发晨起前后胸痛，伴睡眠不佳，凌晨3~4点醒，手足冰冷，头晕乏力，每于阴天加重，已闭经1年。舌质淡红，脉沉细似无。

辅助检查：24h动态心电图：24h早搏300次左右，24h停搏2000毫秒，睡眠中心率28次/分，多发室性早搏，2~3度房室传导阻滞。胸部CT：未见冠脉病变，可见左肺下小结节。腹部B超：肝左叶囊肿。

诊断：心动过缓、房室传导阻滞、早搏（心阳不足，气阴两虚，阳气鼓动无力）。

治法：益气养阴，温阳散寒，行气通阳。

处方：炙麻黄10g，细辛10g，制附子10g，仙鹤草30g，仙茅5g，仙灵脾10g，生黄芪50g，党参10g，太子参10g，北沙参10g，当归15g，柴胡8g，炙甘草30g，麦冬30g，生地30g，大枣30g，薤白20g，甘松20g

7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者诉服前方3剂后心跳较前加快，自觉心律白天、夜间平均增加7~8次，偶有心悸，大便正常，舌尖红，脉沉弱。心率58次/分，复查心电图：PR间期减至0.181s，QRS 0.089s，QT 0.410s。

前方加茯苓30g、煅龙骨15g、熟地30g、决明子10g、沙苑子15g，黑顺片加至15g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：前方药后症状明显好转，手凉减，仍有足冷。夜间偶有心慌，发作时心率＞55次/分。前方加五味子10g。14剂，水煎服，日1剂。

按：本患者为中老年女性，幼时曾患心肌炎，而致心阳不足、阴寒内生，故心悸胸闷、四肢冰冷等症随之发生。由于肾阳为一身阳气之根本，阳气损伤日久，必然由心累及于肾。心肾阳气虚损，鼓动无力，故见早搏、心动过缓、乏力等症状。阳虚日久，阳损及阴，而致气阴两虚；又因阳虚日久，气虚推动无力，导致气血瘀滞，故见胸痛、睡眠不好、头晕等。而舌质淡红、脉沉细似无亦为心阳不足、气阴两虚、阳气鼓动无力之象。故本案之心动过缓虽源于心阳不足，却已进及肾之少阴，属“少阴病”范畴无疑。虽未见发热、恶寒等表证，但少阴阳虚之病机已很明确，故治疗当益气养阴、温阳散寒、行气通阳。

处以麻黄细辛附子汤，直补心肾阳气之虚，振奋心脏机能，为治本之法，配以三仙汤温补脾肾，炙甘草汤加减温补阳气；薤白通阳宣痹，生脉散益气养阴，滋养心肺阴分。诸药合用，疗效奇佳，2剂药后心动过缓、早搏即大为缓解。二诊及三诊均用前方加减，诸症明显改善。

注：本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情

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