“十年战糖路”，PPG飙升的T2DM患者，下一步降糖方案如何优化？

*仅供医学专业人士阅读参考

双核驱动，新型胰岛素制剂助力长病程T2DM患者血糖管理简单、高效又安全。

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，2型糖尿病 （T2DM） 当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施[1]。

下面由大连医科大学附属第一医院白然教授分享1例T2DM“老战友”的起始胰岛素治疗之路，患者T2DM病程长达11年，平时空腹血糖 （FPG） 最低9.8mmol/L，餐后血糖 （PPG） 最高可达16.2mmol/L。面对患者的多样诉求，治疗团队如何交出一份满意的答卷？且往下看。

案例分享

患者，男，56岁。

主诉：多饮、多尿11年，双足麻木刺痛2个月。

现病史：11年前诊断为“T2DM”，初始生活方式干预+二甲双胍治疗；血糖下降后，未再监测血糖。3年前因血糖控制欠佳加用阿卡波糖，半年前又加用达格列净治疗。目前降糖方案：生活方式干预、二甲双胍500mg 每日三次 （TID） +阿卡波糖50mg TID+达格列净10mg 每日一次 （QD） 。FPG控制不理想，PPG增幅较大。FPG最低9.8mmol/L，PPG最高可达16.2mmol/L。2个月前出现双足麻木刺痛，且口干消瘦 （体重下降2-3kg） 乏力，自测FPG 11.2mmol/L，门诊以“糖尿病合并周围神经病变”收入院。

既往史和个人史：否认高血压史，有吸烟及饮酒史。

家族史：母亲患有糖尿病。

体格检查：身高173cm，体重66kg，体重指数 （BMI） 22.05kg/m2，血压 （BP） 130/82mmHg，双下肢痛温觉减退、深浅感觉减退，双足无破溃。

实验室检查结果：

表1 实验室检查结果

HbA1c：糖化血红蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；γ-GGT：Y-谷氨酰转肽酶；BUN：尿素氮；UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐比值；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

其他辅助检查：

表2 其他辅助检查结果

诊断：

1.T2DM

糖尿病性周围神经病变

糖尿病视网膜病变II期

糖尿病肾病III期

2.脂代谢紊乱

3.双下肢动脉硬化症

患者特征：本例患者病程长达11年，采用二甲双胍等三种口服降糖药联合治疗，血糖控制仍不理想。平时饮食以高碳水食物为主，晚餐量大，改变进食习惯困难，PPG升高尤为明显，且血糖波动大，体重下降明显。患者对降糖药物有效性及安全性均有较高要求，希望降糖方案效果好，不降低体重且简单易行。

治疗方案：

生活方式干预：医学营养、有氧运动；

降糖：停达格列净，继续二甲双胍500mg TID 口服 （PO） 、阿卡波糖50mg TID PO，加德谷门冬双胰岛素12U QD 晚餐前皮下注射。后续德谷门冬双胰岛素剂量逐渐加到18U，血糖基本达标，且无低血糖发生，并将二甲双胍改为500mg每日2次 （BID） PO；

调脂：匹伐他汀2mg 每晚一次（QN）PO；

抗血小板：阿司匹林100mg QD PO；

营养神经改善代谢：甲钴胺、依帕司他；

抗氧化应激：α硫辛酸；

改善眼部及肾脏微循环：羟苯磺酸钙和胰激肽原酶。

表3 持续葡萄糖监测结果（血糖单位：mmol/L）

随访情况（3个月）：无不良主诉，无低血糖发生，体重67kg。

血糖情况：FPG 6.4mmol/L，HbA1c 6.8%；

血脂：TC 4.2mmol/L，TG 1.8mmol/L，HDL-C 1.1mmol/L，LDL-C 2.4mmol/L；

肝肾功和尿常规正常。

降糖方案：二甲双胍缓释片1000mg QD PO，利格列汀5mg QD PO，德谷门冬双胰岛素16U QD晚餐前皮下注射。

案例分析

本例患者为中年男性，病史较长，使用二甲双胍、达格列净等多种降糖药，血糖依旧控制不佳，入院时HbA1c为8.9%，平时FPG最低9.8 mmol/L，PPG最高可达16.2mmol/L。患者血糖波动大，尤其PPG增幅较大，这一特点在临床中其实并不少见，十分具有代表性。

2020年，糖化血红蛋白监测网数据显示，中国T2DM患者餐后高血糖现象普遍存在[2]，这一现象与国人独特的饮食习惯有关。研究发现，中国T2DM患者主食中精制米面制品的占比高达82.15%，而米面制品均属于高血糖指数 （＞80） 碳水化合物，易出现PPG升高[3-5]。另有研究[6]将餐后2小时血糖 （2h PPG） 、FPG和HbA1c纳入同一个多因素校正模型进行分析，结果发现，基线时合并2h PPG≥11.1mmol/L的未经治疗的糖尿病是心血管事件风险、肿瘤风险，及全因死亡的独立危险因素。所以，PPG升高应引起临床格外重视，降糖药物的选择需要同时兼顾FPG与PPG控制。

我国一项针对新诊断T2DM患者的强化胰岛素治疗研究的结果显示，同时兼顾FPG和PPG的强化治疗可使β细胞功能得到明显改善，且1年后的无药缓解率达到42%，显著优于口服降糖药治疗[7]，提示早期给予同时兼顾FPG和PPG的胰岛素治疗方案有利于恢复和维持胰岛功能。

目前，临床常用的兼顾FPG、PPG的胰岛素治疗方案包括预混胰岛素、基础-餐时胰岛素、胰岛素泵、德谷门冬双胰岛素[8]。这几种方案均经证实具有良好的疗效和安全性。但在患者依从性方面，预混胰岛素使用前需要充分摇匀，未摇匀可能影响降糖疗效；基础-餐时方案由于每日注射次数较多，且需要使用两种不同的注射装置，故实际应用较为繁琐，患者容易发生剂量遗漏，治疗依从性较差[9]；胰岛素泵装置和耗材较为昂贵，24h佩戴有不便之处，且需要患者具有一定的自我管理能力[8]。

同时，该患者胰岛功能较差，对降糖方案的有效性及安全性均有较高的要求，且主观上想简化治疗，减少注射次数。在此背景下，德谷门冬双胰岛素是更为合适的选择。

德谷门冬双胰岛素同样是基础胰岛素与餐时胰岛素的完美组合，但为无色透明液体，使用前无需摇匀，可灵活变动胰岛素的给药时间，只要随主餐给药即可[10]。而且，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少肩效应 （即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加） ，更好地模拟生理胰岛素分泌[10]，低血糖风险更小。Start Twice Daily研究[11]证实，在既往口服降糖药物治疗血糖控制不佳、且未使用过胰岛素的成人T2DM患者中，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素的HbA1c降幅相似，FPG控制更优，确证性低血糖、夜间确证性低血糖风险更低。

经过德谷门冬双胰岛素与其他药物的综合治疗，患者取得了满意的疗效，FPG降至6.4mmol/L，HbA1c降至6.8%，无低血糖事件发生，体重保持在平稳水平，实现了高质量达标。

综上，PPG升高在T2DM人群中十分常见，德谷门冬双胰岛素可同时补充基础和餐时胰岛素，更全面地控制血糖，保护β细胞功能，且具有使用方便、易于掌握等优势，可明显改善患者生活质量和治疗满意度，提高治疗依从性，可作为我国T2DM患者胰岛素起始治疗的选择方案之一。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]Liu G, et al. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020 Nov 27;13:4651-4659.
[3]陶利,等.营养与糖尿病并发症——达能营养中心第十六届学术会议论文集.2013.
[4]杨月欣,等.营养学报.2003;25(2):185-189.
[5]Frank M et al. JAMA. 2014;312(23): 2531–2541.
[6]Lu J, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1539-1548
[7] Weng J, et al. Lancet, 2008, 371(9626): 1753-1760.
[8]母义明.药品评价,2019,16(15):1-3.
[9] Yavuz DG,et al. Patient Prefer Adherence, 2015, 9: 1225-1231.
[10]朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(7):695-701.
[11] Franek, et al. Diabetic Med. 2016;33:497-505.

专家简介

白然 教授

• 大连医科大学附属第一医院金普院区内分泌与代谢病科主任，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，大连市高端人才

• 中国医师协会遗传学分会全国委员

• 辽宁省医师协会内科分会委员

• 中华医学会大连市糖尿病学分会前任主任委员

• 辽宁省及大连市预防医学会糖尿病专委会委员

• 辽宁省基层卫生协会第一届糖尿病防治工作委员会常务委员

• 主要研究方向为糖尿病的基础与临床，主要从事糖尿病基因治疗基础研究

• 糖尿病血管并发症的发病机制、预警干预以糖尿病优化治疗方案的研究

• 主持一项省自然基金课题，近10年以第一作者或通讯作者身份在核心期刊发表论文40余篇，SCI收录11篇

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