护理不良事件案例分析—误吸

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误吸是指进食(或非进食)时，有数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道，而不是像通常那样全部随着吞咽动作顺利地进入到食管。当误吸发生时，健康人会通过咳嗽反射将吸入物咳出，从而避免吸入性肺炎的发生；而老年人随着年龄的增长，呼吸道纤毛活动减少，咳嗽反射敏感性降低，因此发生吸入性肺炎的风险增加。老年人一旦发生吸入性肺炎，常病情危重，而症状又缺乏特异性，易被其他基础疾病所掩盖，不易引起患者、陪护及医护人员的注意，预后很差，病死率很高。因此，对老人尤其是高龄患者，在注重跌倒、坠床等风险评估的同时，进行误吸风险的评估预测，降低吸入性肺炎的发生同样具有重要意义。

举例

01

1. 患者一般情况：患者，男性，83岁，主因血肌肝升高5年由门诊轮椅推行收入院，入院时诊断为慢性肾功能不全。入院时查体：体温36.3℃，心率94次/分，血压105/65mmHg，呼吸20次/分，神志清楚，精神状态差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，入院后对患者及家属进行健康指导，嘱患者尽量减少活动，如有需求告知护士给予帮助，加设双侧床档，防止发生跌倒坠床，给予患者宽松棉质的病号衣，每两小时协作患者翻身一次，避免发生压疮。

2. 事件发生经过：患者晚餐时呈60°半卧位于床上，家属协助进食半流质饮食，用餐期间因与家属说笑发生意外呛咳并导致误吸，同时出现发绀。护士立即通知医生给予患者采取俯卧位，头低足高，扣拍患者背部，咳出部分食物，清理口腔内的呕吐物及痰液，给予患者床旁吸痰、吸氧。吸出食物残渣后患者呛咳及发绀好转，神志清，测量生命体征无异常，给予整理床单位，密切观察生命体征及病情变化。

3. 本案例原因分析

(1) 主观因素：患者对误吸发生的风险认知差，进食时应在安静状态下采取半卧位或坐位，集中精力进食，不宜说话，应细嚼慢咽。

(2) 客观因素：患者高龄，各器官功能减退，神经末梢感受器的反射功能渐趋退钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱，易导致老年人的呑咽功能障碍，导致误吸。

(3) 护理人员因素：护士对患者经口进食的能力评估不到位，缺乏防误吸风险的相关知识，对患者进食的注意事项指导和观察不全面。

02

1. 患者一般情况：患者，男性，71岁，因心脏骤停、冠心病、心力衰竭收入重症监护病房，来时给予气管插管，于入院后第二日开始给予肠内营养支持，胃管置入长度为55cm，行胃肠减压，胃肠减压＜50ml询问患者自述无腹胀，给予营养液100ml鼻饲。入院第三日医生在评估患者并充分吸痰后拔除气管导管，医护人员协助患者取端坐卧位，扣背后患者能自主有效咳痰，遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸。

2.事件发生经过：入院后第三日晩间21:00患者主诉饥饿，于21:30行胃肠减压，胃肠减压＜20ml，给予肠内营养液150ml鼻饲。患者生命体征平稳，未见呕吐、呛咳等不适，协助翻身扣背，可自主咳嗽咳痰。凌晨4:00患者出现心率快、呼吸困难，血氧饱和度下降，给予二次气管插管，呼吸机辅助呼吸，高度怀疑误吸引起窒息，按吸入性肺炎治疗症状缓解。

3. 本案例原因分析

(1) 主观因素：由于咽腔、食管内留有胃管，鼻饲患者原有消化道生理环境被破坏。一方面异物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽管而误吸入肺。同时胃管的留置更进一步减弱了咽的反射。

(2) 客观因素：因为高龄其器官功能也有所减退，肌肉松弛，食管平滑肌松弛后食管的三个狭窄部位消失，胃肠道功能减退，蠕动减弱，使食物排空时间延长，当平卧或左侧卧位时，可发生食物反流；会厌功能不全、咳嗽反射减弱是误吸的根本原因；高龄患者反应迟钝，症状出现较晚或不典型，易被忽略，在发生严重的误吸时才出现呛咳、发绀等症状。

(3) 护理人员因素：护士对患者发生误吸的风险认识不足，不能及时发现潜在危险。

应急处理流程

患者误吸→立即通知值班医生，患者釆取俯卧位，头低足高→扣拍背部，尽可能使吸入物排出→清理口腔→遵医嘱给予吸氧、吸痰→必要时行气管插管→测量生命体征→整理床单位，更换脏衣物→密切观察病情变化→报告护士长→填写《护理不良事件报告单》→上报护理部→护理记录单及时记录→做好交接班。

原因分析

随着年龄的增长，口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变, 黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。这些衰老性退行性变化，容易导致患者的吞咽功能障碍，并发生误吸。研究发现误吸的发生与年龄呈正相关，年龄大一岁者误吸发生率是小一岁者的1.084倍。可见，年龄因素是老年人误吸的重要因素，随着年龄的增加误吸发 生的危险性也在增加。

1. 患者自身因素 ：

对误吸的认识不足，不重视误吸的危害性，老年人的牙齿松动易脱落，影响了食物的咀嚼和吞咽功能，加之喉保护性反射和吞咽功能的不协调，气道反应性差，使老年人易发生误吸。

2. 护理人员因素：

(1) 护士工作量大，忙于常规护理，对患者的误吸评估能力不足，对误吸相 关知识掌握不全面；另外由于护士年资及经验的差异，对误吸高风险人群不能有效识别。

(2) 健康宣教不足，对护士误吸相关知识培训不足，不能够对患者进行详细 的健康宣教。患者因知识水平、认知能力的不同，对健康教育内容的掌握存在差异。护士欠缺宣教后对患者的掌握以及应用的观察。

3. 陪护因素：

对照顾者在误吸认知的调查中发现，只有44.4%陪护人员认为误吸是危险的，只有23.7%陪护人员知道饮水呛咳的意义，能正确选择适宜食物的只有26. 8%。由此可见，由误吸引起的危险性还没有引起陪护人员的高度重视。

4. 胃管留置相关因素：

(1) 胃管置入深度不够也可在一定程度上增加食物反流的概率，导致患者鼻 饲饮食时误吸的发生。临床上常规置管时，胃管前端均在胃底部或贲门入口处。此时胃管壁上的侧孔位于贲门以上，刚好在食管内，在注入食物的过程中，食物 可从侧孔外溢反流至咽部，致使患者发生呛咳，从而在一定程度上增加患者食物 反流的发生率，导致患者误吸的发生。因此在实际操作过程中，常将胃管置入的常规深度再延长7〜10cm。

(2) 取平卧位时，加之肥胖患者腹腔内容物致使膈肌上抬，胸腔压力升高, 以及深昏迷后患者贲门括约肌松弛常可发生食物反流。

5. 疾病因素：

(1) 脑血管疾病：老年痴呆症患者误吸的发生率最高，这与其存在不同程度 的摄食、吞咽障碍有关。有资料表明，脑血管意外和头部外伤者的吞咽困难发生率达25% -50%，脑部疾病(如脑卒中、帕金森病)时，患者出现膈肌功能紊乱或丧失，因而导致误吸；另外，帕金森病可并发胃肠动力减弱，显著增加误吸的发生率。

(2) 糖尿病：糖尿病患者因自主神经功能紊乱，有显著的胃动力障碍表现, 造成胃潴留，引起腹胀，易发生呕吐以致误吸。

(3) 慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病患者误吸发生率亦较高，可见误 吸与呼吸功能不全有关，喘息、咳嗽、多痰均可增加误吸的可能。

(4) 手术影响：如甲状腺及食管术后造成喉返神经麻痹的患者，因吞咽及咳

嗽反射减弱，除了显性误吸外，常常发生不显性误吸。

6. 药物因素：

老年患者常患有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病，常服用茶碱类、钙拮抗剂、支气管扩张剂、镇静剂等药物。茶碱类、钙拮抗剂等药物可使呼吸道平滑肌松弛，使气管黏膜对异物清除能力下降，咳嗽反射下降，导致食物或口、鼻腔分泌物不能及时清除，发生误吸；支气管扩张剂、镇静剂等也可抑制食管的功能，增加反流的机会。

7. 意识状态：

意识状态与误吸有明显的相关性，尤其是意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低（＜9分）的患者。意识障碍发生误吸的原因常与张口反射下降、 咳嗽反射减弱、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失，以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降等有关。

8. 其他因素：

其他因素如进食过快、边吃边说，使吞咽动作失调从而造成呛咳、误吸；睡眠不佳、精神疲惫、口干舌燥，使咽和食管的肌肉、神经处于抑制状态，吞咽、咳嗽反射减弱易造成误吸；鼻饲时，推注速度过快及持续后仰体位均易导致误吸。

防范措施

1. 重视健康宣教：

指导患者及家属做好食物的选择。对呛咳患者，进行针对性宣教。对于脑血管病、老年痴呆、吞咽困难者，避免进食汤类流质（包括水） 及干硬食物，应将食物做成糊状。进食中不宜说话，进食不宜过快、过急，防止呛咳。若出现呛咳现象，立即停止进食，使其取侧位，鼓励咳嗽，轻叩背部，促其将食物颗粒咳出。进食后要保持坐位或半卧位30分钟以上，以避免胃内容物反流。咳嗽、多痰、喘息的患者，进食前要鼓励患者充分咳痰，以减轻喘息，避免 进食中咳嗽，导致误吸。老年人进食后不易立即刺激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作，以免引起恶心而误吸。

2. 积极治疗原发病：

对于脑卒中、呼吸道感染、颅内肿瘤、脑外伤及糖尿病并发脑血管及神经病变，岀现呛咳和吞咽困难的患者，应及早治疗原发病及伴随症状，如对肺部感染患者，加强抗感染对维持正常吞咽功能、避免误吸起重要作用。

3. 选择合适的食物：

对于易发生呛咳和吞咽困难者，食物应以半流质为宜, 如粥、菜泥等。汤和水类食物容易引起呛咳、误吸，干饭类难以吞咽，因此，水分的摄入应尽量混在半流质中，减少误吸的发生。同时注意食物温热适宜、色香味美，以增进食欲，刺激吞咽反射。

4. 尽早予胃管鼻饲：

对于严重吞咽困难、呛咳及昏迷的危重患者，应及早给予胃管鼻饲，避免误吸的发生。鼻饲前要阐明鼻饲的重要性，争取患者及家属的配合，鼻饲患者的护理要到位。

(1) 胃管检査和固定：鼻饲前应验证胃管的位置，确保胃管在胃内，同时检 查胃管的刻度，观察胃管有无脱出、移位。常规胶布固定胃管法常因患者咳嗽、 呕吐、呃逆等反应引起胃管卷曲、部分脱出、移位，胃管末端进入食管，鼻饲时易引起误吸。

(2) 合适的体位：鼻饲时根据病情将床头抬高30°~90°，使患者呈半卧位或 坐位，鼻饲后继续保持该体位30分钟，吸入性肺炎的发病率明显比床头抬高小于30。鼻饲后即取平卧位的患者低。误吸与鼻饲体位有着密切联系，采用正确的鼻饲体位，能够有效预防误吸发生。

(3) 老年人胃平滑肌随年龄增长而变薄或萎缩，收缩力降低，加上长期卧 床，活动减少，使胃蠕动减弱，胃排空延迟。建议每次鼻饲的量以150—200ml为宜，灌注速度要缓慢，一般为30ml/min，鼻饲液温度保持在37〜40℃，采用少量多次(每天6〜8次)，鼻饲后30分钟内避免翻身、吸痰等处理。

5. 加强护士的业务学习：

对护士防误吸相关知识进行培训，强化安全防范意 识，减少误吸的发生。对新入院患者做好入院评估，正确评估患者误吸风险，患者发生误吸时，护士及时评估，及时釆取有效的护理措施。指导患者正确服药, 加强服药后的观察，尽量减少误吸高危人群服用易致误吸的药物，做好宣教工作，实施多渠道健康宣教，强化宣教内容。

误吸重在预防，为使患者得到最佳愈后，医务人员必须在做好预防的同时，加强健康教育，使患者及家属掌握正确的饮食和活动方法为患者及家属讲解发生误吸的先兆表现，使之具备一定的识别及简单的处理能力，及时、准确地反映病情变 化，是挽救患者生命，提高患者生存质量的重要保障。

图文来源《护理不良事件管理与案例分析》

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃