21世纪的降脂利器——PCSK9抑制剂

血脂“核弹”上市，引发热议

2023年8月22日，诺华中国宣布，其创新性siRNA药物Inclisiran注射液获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，通用名为英克司兰钠注射液，商品名为乐可为。对于很多血脂管理失败导致心脑血管疾病发作后致残的案例，可以说让人为之振奋，半年一针，用药频次少、疗效维持时间长，有利于血脂的积极管理。

公民健康杀手——动脉粥样硬化性心血管疾病

动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）为主的心脑血管疾病是我国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上。可能大家对ASCVD比较陌生，但是冠心病、心肌梗死、心绞痛、卒中这些病名大家肯定都听过，这都属于ASCVD的范畴。造成ASCVD的一大危险因素就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C），就是俗称的“坏胆固醇”。

目前市面上用来收拾这个“坏胆固醇”的药有很多，包括他汀类、依折麦布、非诺贝特等。尽管治疗手段有很多，但仍有 50%～80% 的患者血脂水平难以达标。

PCSK9的前世今生

经过科学家的研究发现，LDL-C会在机体的肝脏被“快递员”LDLR所摄取，LDLR与LDL-C形成复合物进入肝脏，然后LDL-C被分解，“快递员”继续回到肝脏表面进行下一轮的工作，从而维持体内胆固醇水平。

PCSK9像一个“卧底”，它可以与LDL-C竞争性结合LDLR，形成PCSK9/LDLR复合物，复合物进入肝脏，在溶酶体的作用下“销毁”LDLR，肝脏表面的LDLR数量减少，这就导致血浆中LDL-C没有“快递员”的运输，越来越多。“坏胆固醇”的累积就会导致冠心病、心绞痛、心肌梗死这一类ASCVD的发生。

PCSK9抑制剂横空出世

动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）为主的心脑血管疾病是我国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上。可能大家对ASCVD比较陌生，但是冠心病、心肌梗死、心绞痛、卒中这些病名大家肯定都听过，这都属于ASCVD的范畴。造成ASCVD的一大危险因素就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C），就是俗称的“坏胆固醇”。

目前市面上用来收拾这个“坏胆固醇”的药有很多，包括他汀类、依折麦布、非诺贝特等。尽管治疗手段有很多，但仍有 50%～80% 的患者血脂水平难以达标。

具体药物可见图2。

图2 国内上市的PCSK9抑制剂

注意：由于这些药物的作用机制不同，在使用时的注意事项也不相同。

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生活中常见的PCSK9抑制剂

除了上述已经上市的药物外，生活中也存在着广泛的PCSK9抑制剂

羽扇豆蛋白

羽扇豆，俗称鲁冰花，就是天上的星星不说话的那个鲁冰花，研究发现，羽扇豆蛋白与纤维素结合，能显著降低胆固醇水平及血浆中PCSK9的含量。

白藜芦醇

白藜芦醇，广泛存在于红酒、葡萄和花生中，科学家研究发现白藜芦醇可以抑制PCSK9的表达，促进LDL-C的摄取与分解，对非酒精性脂肪肝治疗效果明显，但是目前这些研究只存在于细胞或动物体内，在人身上并没有得到证实。

姜黄素

姜黄素是从姜黄里提取出来的营养素，制作咖喱的常用调味料。有研究表明，姜黄素在肝细胞内，可显著抑制PCSK9 mRNA和蛋白质表达。

这类生活中的PCSK9抑制剂由于其生物利用度以及药物代谢动力学等因素的影响，尚处于研究阶段。非大量摄入这类物质的话，不用担心会影响体内的血脂水平。

PCSK9抑制剂能否取代他汀

尽管PCSK9被公认为是继他汀类药物之后最有效的降脂靶点。但是其能否撼动他汀类药物的地位呢？根据目前的数据显示，可能性极小。原因有二：

（1）从经济学角度考虑，截止目前为止，只有阿利西尤单抗与依洛尤单抗进入医保，依洛尤单抗进入医保后价格由原来的1300左右下降至280元左右，按照每月注射两次来计算，年治疗费用仍在7000左右，远远高于他汀类药物的年治疗费用(以阿托伐他汀为例，一盒只要3.6元，即使是每日服用20mg的阿托伐他汀，年用药费用也不超过200元)。

（2）从患者远期获益来看，尽管PCSK9抑制剂能有效降低LDL-C，但是其在降低死亡率以及长期安全性方面存在一定争议。

因此，在血脂管理方面，患者还是要去正规医院听从医生或药师建议，采用经济、有效、安全及适合自己的方案控制血脂，切不可盲目跟风！

审稿专家：上海市中医医院 主管药师 钱凤丹

作者：上海市中医医院 药师 张蝶