河北
张力水疱在骨科临床上经常遇到，术前好发部位在踝部、足跟部或肘部等“皮包骨”区域。
张力性水泡是血管壁通透性增加形成的小水泡，系局部皮肤受压或过度肿胀导致血液循环障碍后引起。小水泡内淡黄色液体充盈导致水泡处皮肤有光亮 感且局部皮肤褶皱消失。轻度张力性水泡多单个存在，水泡壁完整度破坏后仅有轻度疼痛；重度张力性水泡患者水泡周围有红晕，水泡及周围局部皮肤肿胀明显，患肢疼痛难忍。
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骨折后张力水疱产生的原因是什么？
（1）皮肤的表皮层和真皮层的物理弹性不同，在水肿张力的作用下会发生分离，液体积聚形成水疱。
（2）暴力导致骨折局部软组织损伤严重，产生组织水肿，再加上损伤部位毛细血管破裂，血液渗入组织间隙，组织肿胀加重。
（3）术后伤口敷料与表皮之间粘度过大，在皮肤整体移动时，真皮-表皮之间出现移动，组织液渗出流入真皮-表皮间隙。敷料未正确贴在皮肤上、与皮肤摩擦并损伤表皮，和皮肤潮湿、表皮软化都可能增加水疱产生的风险。
此外，术前水泡的发生机制与骨折部位、吸烟、高血压、酗酒、糖尿病等有关，术后水泡的发生机制主要与敷料类型、手术时间、肿胀程度、血糖水平、年龄、静脉功能不全等有关。
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张力水疱有哪些分类？
临床上根据外观和组织学差异，可分为浆液性水疱和血性水疱。
浆液性水疱外观透明、清亮，其真皮层无水肿和血管损伤，一般两周左右可完成重新再上皮化。
A浆液性水疱
B血性水疱
血性水疱外观深红、浑浊，存在点状出血区，其深层的真皮上无表皮细胞覆盖，重新再上皮化的时间相对较长，约三周。
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如何预防骨折后张力水疱？
1.四肢闭合复位和固定
骨折后常用的闭合复位和固定的方法有骨牵引、皮牵引、石膏固定、夹板固定、支具固定等。适当的护理用具可以通过将肢体支撑在生理位置来减轻软组织水肿。但是如果护理用具不正确地使用，将会导致软组织包膜的进一步损伤。
2.被动抬高患肢
这种抬高的定义是患处要高于心脏所在的水平面。因为静脉和淋巴的引流是由重力辅助的。此外，抬高会降低肢体灌注压，这样有助于静脉血向心脏回流，减轻渗出和改善淋巴循环。
3.应用主动间歇式气动压缩装置
主要是应用足底泵，间歇性压迫足底静脉丛，减少踝关节和跟骨骨折的水肿，增加肢体静脉回流量。防止脚踝血液积聚，改善淋巴回流。
4.冰敷
在受伤后一般不会立刻出现水泡，及时的冰敷可以减轻水肿，缓解疼痛，收缩血管减少出血等，伤后48小时内冰敷，不要热敷，更不要用红花油等活血的药物，那样只会加重肿胀的程度。
5.消肿中药
常用的中药是冰硝散，它的主要成分是冰片和芒硝，放在薄的布袋里搭在骨折部位可以促进消肿。
6.按摩肢体远端部位
肢体肿胀明显者应加强骨折远端关节的活动以及肌肉的等长收缩，促进血液的回流。熟练的按摩可以缓解疼痛，促进静脉回流， 消除或减轻肿胀，按摩是一种有助于主动锻炼的被动活动，对骨折部位远端的肢体进行按摩，可以减少水泡的发生。
7.骨折处用弹力绷带均匀加压包扎
在骨折周围的肢体上均匀施加压力，让表皮层和真皮层之间的薄弱腔隙更加严密，可防止水泡的发生。但是这需要专业的骨科医生来操作，否则压力过大影响了血液循环，可能会出现其他并发症。
8.改善循环和消肿的药物
常用药物有20％甘露醇、七叶皂甙钠、速尿。这些药物的主要作用是消除局部组织的肿胀，有些药物同时具有抗炎和改善血液循环的作用。
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出现张力水疱，如何处理？
对于水疱，术后的处理方式与术前的基本一致，包括①保持水疱完整②水疱抽吸术③去除水疱囊壁术。
一般情况下不用去除水疱囊壁，可覆盖松散的纱布直到最终骨折固定时。建议不人为去除水疱囊壁的理由是：
1）水疱内液体有噬菌素和免疫细胞，有抗感染作用；
2）水疱内液体含有表皮生长因子（EGF），可促进水疱再上皮化；
3）表皮相当于良好的伤口敷料，将水疱床与外界隔开。
较大的水疱可以抽吸，以加快组织吸收水疱液，但尚未对应该抽吸的水疱大小形成共识。虽然有研究证实不能认为水疱液无菌，但抽吸不一定增加感染风险。在抽取水泡液后，理疗（局部烤灯）可以促进水疱床干燥，抑制创面细菌繁殖生长，促进血液循环。
来源：整理自武汉协和医院骨科医院
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