孩子全身皮疹，竟然是这种病

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小慧是一个9岁大的女孩，因“皮疹6天，发热5天”入院。小慧6天前开始无明显诱因出现皮疹，以颜面及四肢为主，逐渐蔓延至全身，未行特殊处理，5天前出现发热，最高体温为40.5℃，伴纳差，精神差，无咳嗽，无气喘发绀，无呕吐腹胀，无抽搐，曾在外院就诊，查血常规示白细胞计数12.95*10^9/L，血红蛋白浓度128g/l，淋巴细胞计数1.36*10^9/L，单核细胞计数0.28*10^9/L，中性粒细胞计数11.17*10^9/L，血小板计数203*10^9/L，CRP315.9mg/l。

予“头孢曲松＋哌拉西林”抗感染、利巴韦林抗病毒、氯雷他定抗过敏、甲强龙抗炎等治疗，仍有反复发热，皮疹较前消退，今日来我院门诊就诊，为进一步系统诊治收住我科治疗。患儿起病以来，精神、睡眠、胃纳欠佳，二便正常。

入院时查体：T 38.7℃，P 156次/分，R 28次/分，Bp 84/44mmHg，Wt35kg，神清，精神疲，全身皮肤粘膜无黄染，全身可见散在皮疹，呈多形性，皮疹中心青紫，球结膜充血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽稍充血，口腔未见疱疹，颈软，颈部可触及肿大淋巴结，蚕豆状，大小约1.5*1.5cm，无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无啰音，心率156次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾不大，全腹未及包块，肠鸣音存在，病理征未引出。追问病史，小慧的家族史、生长发育史、预防接种史、传染病史及药物食物过敏史均未见异常。

入院诊断考虑发热、皮疹查因：传染性单核细胞增多症？川崎病？药物性皮炎？系统性红斑狼疮？风湿热？

总结小慧病例特点，小慧是9岁女孩，因“皮疹6天，发热5天”入院，入院时查体体温升高，心率增快，全身多形性皮疹，颈部淋巴结肿大，门诊查血常规提示白细胞稍增高，CRP明显增高，那么会是什么原因呢？

结合以上等原因，入院后予完善血常规、肝功能、生化、心酶、PCT、凝血功能、抗核抗体、血细胞形态等均未见异常，红细胞沉降率：红细胞沉降率68mm/h↑。免疫8项提示抗“O”正常，C反应蛋白85.73mg/L↑。

胸部正位片：考虑双肺炎症，以右肺明显；考虑右侧少量胸腔积液。也完善了PPD试验提示阴性，心脏彩超也提示未见异常。

小慧无用药史，所以不支持药物性皮炎，小慧有发热、颈部淋巴结肿大，但血细胞形态和EB病毒抗体均未见异常。所以也不支持传染性单核细胞增多症，患儿有发热、颈部淋巴结肿大，多形性红斑，也达不到川崎病及不完全川崎病的诊断标准，根据EULAR-ACR 2019新的SLE分类标准也达不到SLE诊断，患儿有多形性红斑的主要诊断，有发热、血沉增快和CRP的次要诊断，但抗“O”不高，也达不到风湿热的诊断，那么会是什么呢？

第二天查房，小慧仍有发热，体温最高达39℃，伴咳嗽，精神反应胃纳欠佳，大便未排，小便正常。查体：T38.5℃，P154次/分，R25次/分，BP86/48mmhg，神清，精神疲倦，全身可见散在皮疹，呈多形性，皮疹中心青紫，较前无减轻，球结膜稍充血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽稍充血，颈软，颈部可触及肿大淋巴结，蚕豆状，大小约1.5*1.5cm，无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无啰音，心率154次/分，律齐，心尖部心音稍低钝，可闻及奔马律，腹部体查未见异常。

考虑到小慧的病情有变化，于是完善了抗链球菌dna酶b正常、心肌酶2项提示CK375U/L，CK-MB34U/L，N末端脑钠肽前体+肌钙蛋白I：肌钙蛋白I0.32ng/ml，N末端脑钠肽前体5478.60pg/ml↑。复查心脏彩超：左室壁运动幅度普遍减弱。三尖瓣轻-中度反流。左室收缩功能减退（EF48%)。检查过程中心动过速，158Bpm。心电图：窦性心动过速。

分析患儿有发热，体温每升高1℃心率可增快10-15次/分，而小慧在安静环境下除去发热引起的心率增快，仍然比正常体温明显增快，心音低钝，可闻及奔马律，结合心脏彩超提示三尖瓣轻-中度反流。左室收缩功能减退（EF48%)。那么符合心脏炎诊断吗？

心脏炎诊断标准：

1、新出现的有意义的杂音，如心尖部收缩全期杂音或舒张中期杂音；

2、心脏增大；

3、心包炎；

4、心力衰竭；

有出现上述4项之一者符合心脏炎诊断，也就是说小慧符合了心脏炎的诊断标准，那么会是风湿热吗？

目前小慧符合心脏炎、环形红斑的两项主要诊断，也符合发热，血沉、CRP升高的次要诊断，可临床诊断风湿热，所以最后诊断1、急性风湿热 2、肺部感染。

于是给小慧予苄星青霉素抗感染，甲泼尼龙抗炎，卧床休息1个月恢复活动，合理膳食等对症支持治疗，慢慢的小慧的病情很快得到了恢复，但治疗的路却是相当长。

目前风湿热在临床已较少见，可能和近年来抗菌素的广泛应用有关，儿童风湿热一年四季均可发病，以冬春多见，无性别差异，任何年龄均可发病，最常见人群是5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。

风湿热症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，我国农村和边远地区发病率较城市地区发病率要高。

约70％的急性风湿热患者可在2～3个月内恢复。急性期心脏受累者，如不及时合理治疗，可发生心脏瓣膜病。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

叶国静

惠州市第三人民医院

儿科 副主任医师

简介：大学本科学历，2009年毕业于广东医学院临床医学专业，有十余年的工作经历，专业方向为儿童重症，2019年曾在广东省人民医院儿童重症监护室进修半年，2021年曾在南方医科大学珠江医院儿童重症监护进修3个月，在儿童危急重症和呼吸方面有一定造诣。