一例肺空洞合并新型隐球菌感染

作者 | 郑世海 白欣鹭

单位 | 重庆两江新区第一人民医院医学检验科

前 言

引起肺空洞的病因较多，有肺癌、肺结核、肺脓肿，还有肺曲霉菌感染、肺寄生虫病、肺囊肿、肺肉芽肿，临床还发现过肺空洞型类风湿结节[1]。肺新型隐球菌感染常发生于恶性肿瘤、白血病、艾滋病、器官移植[2]等免疫力低下的患者，由于临床和影像无特异性表现，诊断主要来源于病理学检查[3]。

在临床上肺空洞合并真菌感染病情一般都比较重，而本例患者无临床症状，在社区例行体检中发现有异常胸片，我们通过肺泡灌洗液真菌培养在早期发现了新型隐球菌，与临床通力合作，对该患者的病情控制和预后起到非常好的作用。

案例经过

患者，女，59岁。1天前于社区医院组织免费体检，胸片检查发生肺部阴影，无临床症状。于是到我院行胸部CT检查（图1）。

图1 入院时的胸部CT影像

提示：1、背段团块并空洞形成，肿瘤性病变待排。2、双肺胸膜下散在炎症病灶，左下肺叶为主。既往有2型糖尿病史。基础生命体征正常，心肺、腹部、神经系统、四肢查体均无异常发现。

实验室检查：随机指血糖11.7mmol/L ↑，糖化血红蛋白7.5% ↑，其他结果正常。见图2~6。

图2 糖化血红蛋白偏高

图3 传染病4项正常

图4 肿瘤标志物5项正常

图5 肺癌相关标志物正常

图6 血常规C反应蛋白正常

从患者的上述检查（图2-6）中可以得知，没有传染病，肺癌的肿瘤标志物也不高，血象也不高，到底是什么原因引起的肺空洞呢？于是建议患者入住呼吸内科进一步查找病因。

案例分析

带着肺空洞的疑问，我们做了以下分析：

1、肺结核？会引起肺空洞，但是该患者无发热盗汗症状，影像报告也不支持，痰抗酸染色（图7）阴性，不支持结核，可排除。

图7 入院第二天痰抗酸染色结果正常

2、肺部炎性假瘤？继发于呼吸道的细菌病毒感染，抗生素治疗后引起的炎性病灶局限化，病史不支持，可排除。

3、侵袭性曲霉病？真菌感染会引起空洞形成，但临床症状会比较严重，该患者的病史似乎不支持。

我们为患者入院第二天做了痰培养和真菌涂片均未发现异常（图8~9），估计跟肺空洞周围形成的包裹状态有关，致病菌未从空洞周围部位排出，由于致病菌包裹在肺空洞部位，所以患者也未出现临床症状。

图8 入院第二天痰涂片未发现真菌

图9 痰细菌培养正常

为尽快找到病因，呼吸内科为患者在入院第二天行支气管镜检查，取肺泡灌洗液送检液基细胞学：未见恶性细胞。因此，根据CT支气管镜和肿瘤标志物和病理学检查可排除肿瘤。同时送肺泡灌洗液做细菌培养。患者在做支气管镜后第二天下午开始发热，T:38.3℃,考虑支气管肺灌洗术后反应有关。第三天培养发现新型隐球菌（图10-12）！

图10 肺泡灌洗液培养2天后菌落形态

图11 肺泡灌洗液培养2天后菌落革兰染色镜下形态

图12 墨汁染色镜下形态

于是我们紧急报告临床，呼吸内科立即上氟康唑进行治疗，患者第二天已无发热，继续用氟康唑巩固治疗，2周后再行胸部CT检查（图13），空洞周围炎症有了一定程度的吸收，因为真菌感染比较顽固，患者出院后医嘱口服氟康唑3个月。

图13 氟康唑治疗2周后的CT影像

总 结

肺空洞合并真菌感染常见于肺结核和肺癌，都有一定的病理基础[4]，肺组织有不同程度的液化坏死。新型隐球菌周围有肥厚的荚膜，常存在于土壤和鸟粪中，其感染部位最常见是中枢神经系统和肺，临床上也有发现在髋关节[5]和脾脏[6]感染，它可侵犯皮肤、粘膜和其他脏器。

免疫功能正常者感染初期可无临床症状[7]或无特异性临床症状，实变型肺隐球菌病好发在肺下叶胸膜下，以单侧分布多见[8]，非结节肿块型隐球菌荚膜实验阳性率更高，免疫功能正常者感染后病变仅局限于肺部。该病患者时患有2型糖尿病，随着疾病的进展或控制不良将会导致免疫力降低，如果不及时和积极的控制隐球菌感染，它会在肺部进展活动，损伤肺部血管随血行播至全身，引起更大范围的感染，将会造成更大的风险和危害。

【参考文献】

[1]张强,高琪敏,张虎.双肺空洞型类风湿结节1例[J].实用放射学杂志,2022,(第7期)：1214-1215.

[2]冯一梅,张曦.异基因造血干细胞移植后肺部隐球菌感染一例及文献复习[J].中国感染控制杂志,2019,(第1期)：74-78.

[3]周廉政1,李姗1,张明顺2,黄茂1,吉宁飞1.肺隐球菌病75例回顾分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2020,(第5期)：725-731.

[4]牟向东1,黄珺君1,林钢2,龙爽1,余进3,熊焰4,王广发1.支气管肺空洞瘘合并真菌感染临床分析[J].中华医学杂志,2018,(第12期)：948-95

[5]李书林1,肖郑伟1,郭徽灵1,2,颜来鹏1,2,廖艺琳3,王万涛1,张锦平1,李俊杰1,苏凌波1,汤发强1,2.肝移植术后髋关节新型隐球菌感染1例并文献复习[J].中国感染与化疗杂志,2022,(第1期)：60-64.

[6]郭义敏,毛星星,冒青,陈艳.原发性脾脏新型隐球菌感染1例报告[J].临床儿科杂志,2019,(第2期)：123-126.

[7]易黎,陶雅红,陈智勇,彭志伟,彭云,钟玉凤,龚良庚,左敏静.免疫功能正常者肺隐球菌病临床表现及CT特征分析[J].临床放射学杂志,2023,(第1期)：51-55.

[8]鲁兴启1,李跃兴1,丁建平1,邓凯琳2.免疫正常者实变型肺隐球菌病CT特点分析[J].中国医学科学院学报,2021,(第2期)：216-221.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼