心血管代谢医学｜心肾代谢综合征——心血管疾病预防和管理的新策略

心肾代谢（cardiovascular-kidney-metabolic，CKM）综合征指：由于代谢异常、慢性肾脏病、心血管病的病理生理改变的相互作用，而发生的全身系统性病变，导致多器官功能异常和较高的心血管终点事件发生率的临床综合征。

复旦大学华山医院心内科 包丽雯 李勇

来源：Clinic門诊新视野

《Circulation》杂志发表了“心血管-肾脏-代谢综合征科学和临床处理证据的概要：美国心脏协会（AHA）的科学声明”和“心血管-肾脏-代谢健康：AHA主席的建议”（本文中简称“声明和建议”）[1,2]，对CKM的定义与管理进行了颇为详细的阐述，我们对文章所阐述的CKM机制及“声明和建议”所推荐的管理策略颇感兴趣。

“声明和建议”从代谢异常出发，阐述了CKM综合征的主要发生机制。文章以脂肪组织（内脏脂肪组织）过多或/和功能失调为主举例，认为脂肪组织所导致的促炎因子分泌过多和其氧化产物对动脉系统、心血管系统和肾脏的损伤是CKM发生发展的最主要机制。代谢相关炎症致外周组织发生胰岛素抵抗、糖耐量异常，促炎因子、氧化应激产物对心血管系统和肾脏系统同时造成损伤。

1）就心脏系统而言：冠脉粥样硬化、心肌损伤是CKM最常见的病理生理改变，心脏外脂肪组织累积、心肌细胞脂毒性等也是CKM致心肌功能异常的重要原因。

2）就肾脏系统而言：肾小管炎症，肾脏纤维化、肾脏基底膜破坏是CKM最常见的病理生理改变。

3）心肾异常及炎症因子对血管发生的间接或直接的作用导致外周动脉顺应性下降，动脉血压升高,后者又进一步造成心肾损伤（如示意图）。

以上的描述深入浅出地分析了CKM的发生机制，也为后文引出的CKM管理策略方法做了铺垫——对代谢异常多重危险因素进行同时管理，是目前预防和管理CKM行之有效的手段，这与我们近期发表的《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》中阐述的理念不谋而合[3]。

然而，当慢性肾病或心血管疾病已经存在时，心肾间的相互影响更为明确，具体机制我们已经发表在《中华高血压》杂志的综述《保护肾脏：管理慢性心力衰竭进展的关键》做了相关阐述[4]。大规模队列研究结果也已经验证，与没有心肾疾病基础的人群相比，基线存在慢性肾病、心血管疾病和心肾共病患者全因死亡风险分别是前者的1.5倍、1.8倍和2.4倍。既往，心肾综合征概念为我们对理解心肾间的相互作用做了很好的注解，然而在CKM范畴，我们关注的不仅仅是已经发生心血管或者慢性肾脏病后，这两个密不可分的脏器间发生的相互作用，而是把关口前移，CKM更加关注代谢异常对心肾的影响,从而提出预防和管理CKM的方法。

糖尿病，是代谢异常的重要组成部分，近年来糖尿病肾病发病率不断增加。然而，糖尿病肾病患者通常仅有10%进展为肾衰竭，更多的患者在发生肾衰竭前，就因为严重的急性冠脉综合或心力衰竭而死亡——心脏事件是肾衰竭的竞争性危险因素（competing risks）。因此，近年来以慢性肾病为研究对象的大规模随机对照研究（包括SGLT-2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂等），开始更多探索对心血管终点事件的影响。反过来，也有许多在以慢性心衰为研究对象的大规模随机对照研究（SGLT-2抑制剂等）中，在阐明了药物对心衰保护作用以外，也观察了药物对肾脏的改善作用。肾内科与心血管内科医生间的沟通交流比以往更多了。

在”声明和建议”的CKM管理推荐的阐述中，SGLT-2抑制剂被作为第一类CKM的管理类药物而重点推荐。SGLT-2抑制剂因其通过排糖（能量）作用对代谢异常产生多重影响而备受关注[5]，我们团队曾对SGLT-2抑制剂对心肾同时产生影响做过综述[6]，除了对代谢异常的综合调节外，我们认为SGLT-2抑制剂通过以下机制发挥改善心肾结局的作用：

（1）SGLT-2抑制剂通过直接抑制肾小管钠-氢转换体3表达，发挥渗透性利尿作用和排钠作用，降低血容量，减轻组织间隙的容量负荷，同时改善心肾结局；

（2）SGLT-2抑制剂或许可以通过肾脏对液体潴留的调节改善心衰结局；

（3）SGLT-2抑制剂通过调节肾脏功能，改善肾灌注，减轻肾淤血，改善心衰的临床症状和预后。

因此，2021年在《Frontier in Cardiovascular Medicine》发表的一篇评述中，我们也提出了在治疗心血管疾病过程中，应当特别关注治疗手段对肾脏的保护。

在循环杂志里，作者对CKM做了5期分期，也对不同年龄层次的CKM筛查做了推荐，花了大篇幅对青少年筛查工作做了阐述，这是一大亮点。在此次ESC大会上，Valentine Fuster教授的专题报告指出，青少年心血管疾病的预防管理应当是我们这一个时代心血管医生的重点工作之一，本文又再次阐述了这一观点，可见其重要性。

当然我们对CKM的认知还存在许多空白：心肾疾病进展相互作用机制、临床表型的异质性、社会健康决定因素和生物风险之间的相互作用，以及在竞争风险的背景下对疾病发病率的准确评估等。此外，心血管肾代谢综合征的临床数据仍不充分，亟待更多的横断面和队列数据支持，早期代谢危险因素的预防、多重代谢危险因素的筛查、跨学科的管理模式、生活方式改变和减肥策略的社会支持等均值得探索。这也是我们正在深入基层社区医院开展UPDATE队列研究的意义所在。

见微知著。在CKM这个领域，我们已经有了能够安全控制体重和糖代谢并改善心肾转归结局的GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的循证医学证据。但是，还存在很多未知，这意味着进一步深入的研究还可能为心肾疾病预防、治疗和管理带来更加完善的策略。

参考文献

1.Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, Chow SL, Mathew RO, Khan SS, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023. doi: 10.1161/cir.0000000000001186.

2. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, Neeland IJ, Tuttle KR, Khan SS, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023. doi: 10.1161/cir.0000000000001184.

3. 葛均波, 霍勇, 包丽雯, 山缨, 李勇. 单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识 %J 中国循环杂志. 2023;38(09):901-10.

4. 包丽雯, 李勇. 管理慢性心力衰竭进展的关键：保护肾脏 %J 中华高血压杂志. 2023;31(01):2-5. doi: 10.16439/j.issn.1673-7245.2023.01.002.

5. 包丽雯, 李勇. SGLT2抑制剂恩格列净心血管保护作用及研究——EMPA-HEART Cardiolink 6研究简评 %J 中国糖尿病杂志. 2019;27(07):557-60.

6. Bao L, Gao X, Xie K, Li Y. Is There a Diabetes–Kidney–Heart Continuum? Perspectives From the Results of the Cardiovascular and Renal Outcome Clinical Trials With SGLT2 Inhibitors. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2021;8. doi: 10.3389/fcvm.2021.716083

包丽雯

复旦大学附属华山医院心内科 副主任医师

中国高血压联盟第六届理事会理事，哈佛大学全球临床研究学者。

李 勇

复旦大学附属华山医院

主任医师、教授、博士研究生导师

现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学博士研究生导师；复旦大学附属华山医院心内科副主任；华山医院心血管研究室主任；中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，European Society of Cardiology （FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。

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