北京
经济观察网 记者 汪青 岁末年初，保险公司进入2023年理赔年报密集发布期。截至2024年1月10日，包括中国人寿、平安人寿、太平人寿、富德生命人寿等在内的多家保险公司相继发布理赔年报。
梳理已披露理赔年报，部分保险公司的理赔金额和数量相较于2022年均有所增长，消费者获赔率整体在98%以上。
其中，中国人寿全年理赔件数和理赔金额最多，分别为2213万件和599亿元，同比增长15.5%和16.3%，消费者获赔率达99.7%，平均每天赔付1.64亿元。此外，平安人寿全年理赔件数498万件，赔付金额442亿元，消费者获赔率99.20%；富德生命人寿全年理赔件数38.6万件，赔付金额40.1亿元，消费者获赔率98.19%。
各家险企理赔年报显示，重疾险依旧是理赔金额最高的部分。平安人寿2023年理赔年报显示，2023年公司重疾理赔总计赔付24.9万件，赔付金额221亿元，占赔付总金额的50%。
在重大疾病赔付原因中，恶性肿瘤占比高达69%，稳居重疾赔付首位。其中，男性较为高发疾病包括肺恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤和结直肠恶性肿瘤；女性较为高发疾病包括甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤和肺恶性肿瘤。
随着医疗科技逐步发展，恶性肿瘤五年生存率稳步提升。平安人寿客户保单状态统计的数据显示，2023年平安人寿客户恶性肿瘤五年生存率为64%，较2015年的58%提升了6个百分点。
值得一提的是，目前重大疾病保障缺口仍需引起关注。中国精算师协会此前发布的常见重疾治疗花费数据显示，治疗重大疾病平均需要支付超过10万元的医疗费用，但大部分保险消费者重疾保障不超过30万元，因而不足以完全覆盖重疾风险。以太平人寿数据为例，64.5%的理赔金额在15万以下。
各家险企理赔年报还显示，重疾发病年轻化趋势明显。平安人寿理赔年报数据显示，从2015年到2023年，重疾年轻化趋势明显，0-17岁、18-30岁、31-40岁三个年龄段重疾发病率分别为3%、5%、19%，均高出2015年的同龄段发病率统计，即越来越多的年轻人面临重疾风险。中国人寿在理赔年报中亦提示，公司承保的25-45岁人群重大疾病发现率已从2013年的万分之6.3，提升至2022年的万分之12。
理赔是保险业发挥救济功能的关键环节。为解决保险理赔难及充分保护金融消费者权益，浙江省银行业保险业人民调解委员会于2023年7月设立“蚂蚁调解工作室”，探索保险理赔的新模式。
据了解，当用户对理赔结论有异议时，可以在蚂蚁保申请“安心赔”帮调解结论咨询服务，由协赔专家给出专业意见并协助处理。如果对协赔结论仍不接受时，用户便可一键发起调解需求，进入蚂蚁调解工作室。专业的人民调解员会组织调解，沟通、化解用户和保险公司的误解或矛盾，最大程度保护消费者权益。试运行半年期间，调解解决率达97%。
蚂蚁保理赔科技负责人方勇表示，蚂蚁保平台“安心赔”服务体系的不断完善和用户满意度，是过去两年和合作保险公司持续共建的成果。2023年合作保险公司在蚂蚁保平台累计向用户理赔超过231亿元，同比增长23%。以健康险为例，2023年蚂蚁保平台健康险理赔服务共469万人次，其中459万人次通过“安心赔”完成理赔，覆盖度高达98%。
与此同时，新技术不断落地应用也在不断赋能保险理赔。因而，科技赋能、数字化、智能化、在线等关键词频繁出现在险企理赔报告中。
中国人寿在业内率先推出医疗电子发票，并在理赔环节应用，实现电子票据变数据、理赔服务从被动变主动；平安人寿构建了以“闪赔”“智能预赔”“直快赔”“AI智能理赔”为核心的“智能理赔”服务体系。
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