药师说丨治疗病毒性肝炎用药方案

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，根据病毒类型可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其中甲型和戊型肝炎病毒经粪-口传播，通常只引起急性肝炎；乙型、丙型和丁型肝炎均为血液传播，可发展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌。

急性病毒性肝炎主要症状有乏力、食欲减退、恶心、呕吐，部分病人可出肝脾肿大、黄疸、发热等症状，通常病程不超过6个月。慢性肝炎是由于急性肝炎病程超过半年，或者原有的乙型、丙型、丁型肝炎病毒的携带者再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常，早期临床症状比较轻微，肝功能指标轻度异常，若进展到中、重度肝炎，会出现肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，实验室检查转氨酶和胆红素持续升高、白球比明显下降。

从传统中医来看，病毒性肝炎归属“黄疸”、“协痛”、“虚劳”、“积聚”等范畴，与感受湿热疫毒、正气虚弱有关。湿热疫毒之邪内侵，当人体正气不足无力抗邪时发病，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发的疾病，又以慢性病毒性肝炎较为常见。

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治疗原则

1、病毒性乙型肝炎（HBV）的治疗目标：长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其它并发症的发生，改善生活质量和延长生存时间。

2、抗病毒治疗主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用，有望减轻肝脏炎症损伤。对肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，可以酌情使用，但不宜多种联合。

3、本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错难愈，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正与祛邪，重点调整阴阳、气血、脏腑功能平衡，辨证施治。其中急性肝炎以湿热熏蒸、气机阻滞等实邪为主，慢性肝炎以湿邪缠绵、脉络瘀阻、肝肾不足等虚实夹杂为主。中成药的治疗有清热利湿、疏肝健脾、活血通络、滋补肝肾、温补脾肾5个类型。

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常见用药

一、西医用药

（1）抗HBV病毒用药

包含：恩替卡韦片（博路定）、富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德）、富马酸丙酚替诺福韦片（韦立德）、替比夫定片（素比伏）、拉米夫定片（贺普丁）、阿德福韦酯片（代丁）

（2）保肝用药

包含：复方甘草酸苷片（美能）、水飞蓟素胶囊（利加隆）、多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）、双环醇片（百赛诺）

西药相互作用提示：

①恩替卡韦与环孢素、他克莫司、氨基糖苷类药物、万古霉素、非甾体抗炎药等经肾清除或对肾功能有影响的药物合用时，可能会产生或增加肾毒性。

②替诺福韦主要通过肾脏清除，与阿德福韦酯、西多福韦、阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦、缬更昔洛韦、氨基糖苷类（例如庆大霉素）和大剂量NSAIDs合用能够导致肾功能减低或竞争肾小管主动清除，使替诺福韦和上述药物血清浓度升高。

二、中医用药

（1）清热利湿（适用湿热内结，证见纳差食少，口干口苦，困重乏力，小便黄赤，大便溏或黏滞不爽，或伴胁肋不适，恶心干呕；或伴身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑数）

包含：叶下珠胶囊、苦参素胶囊、垂盆草冲剂、当飞利肝宁胶囊、双虎清肝颗粒、护肝宁片

（2）疏肝健脾（适用于肝郁脾虚，证见胁肋胀痛，情志抑郁，身倦乏力，纳呆食少，脘痞，腹胀，便溏，舌质淡有齿痕，苔白，脉弦细）

包含：肝苏颗粒、九味肝泰胶囊、强肝胶囊、肝康颗粒、化滞柔肝颗粒、护肝片、加味逍遥丸、复方树舌片

（3）活血通络（适用于瘀血阻络，证见胁肋刺痛，面色晦暗，口干但欲漱水不欲咽，或胁下痞块，赤缕红丝；舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉涩）

包含：复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸、安络化纤丸

中药相互作用提示：

含有柴胡的中成药不宜足量联用，以降低副作用风险。

如：

逍遥丸——护肝宁片；

肝康颗粒——化滞柔肝颗粒。

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代表药品

1、恩替卡韦片（博路定）

【规格及用量】片剂，每片0.5mg。一般成人每天一次，每次 0.5mg。拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者，每天一次，每次 1mg(2片)。失代偿性肝病患者，每天一次，每次 1mg(2片)。

【适应证】 适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗（包括代偿及失代偿期肝病患者）。

【不适用人群】对恩替卡韦或制剂中任何成分过敏者禁用。

【药师交代】

①空腹服用（餐前或餐后至少2小时）；

②肾功能不全的患者应调整用药剂量；

③私下停药可能会出现肝脏病情加重，所以应在医生指导下调整治疗方法；

④恩替卡韦是抗乙肝病毒的药物，对HIV病毒无效，也无预防作用。

2、富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德）

【规格及用量】片剂，每片300mg。成人和≥12 岁儿童慢性乙肝患者的推荐剂量为每次300mg（1片），每日一次。

【适应证】 适用于治疗慢性乙肝成人和≥12岁的儿童患者。

【不适用人群】①对富马酸替诺福韦二吡呋酯和制剂中任何成分过敏者禁用。②正在服用阿德福韦酯的慢性乙肝患者不应服用富马酸替诺福韦二吡呋酯。

【药师交代】

①吸收不受食物影响，可以空腹或餐后服用；

②肾功能不全的患者应调整用药剂量；

③每6～12个月监测1次血磷水平、肾功能。

④私自停药可能造成乙肝感染加重；

⑤富马酸替诺福韦二吡呋酯主要经肾脏清除，有报道可能引起肾功能损害，用药期间定期监测肾功能。

3、复方鳖甲软肝片

【成分】鳖甲（制）、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘。

【规格及用量】片剂（84片/盒），每盒可用7天。

【适应证】软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。症见：胁肋隐痛或肋下块，面色晦黯，脘腹胀满，纳差便测，神疲乏力，口干口苦，赤缕红丝等。

【不适用人群】孕妇禁用。

【药师交代】偶见轻度消化道反应，一般可自行缓解。

注意事项

（1）慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态的患者均建议每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

（2）抗病毒药物治疗的HBV感染患者，每3～6个月检测1次血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定等；腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。

（3）保护肝细胞药物需要联合用药时，通常不超过2～3种。避免联用药物种类过多，加重肝脏负担。

（4）慢性肝炎患者可根据合并肾阴虚或肾阳虚的症状表现，配伍选用滋肾阴或补肾阳的中成药，如六味地黄丸、右归胶囊等。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读

本文编者信息

- 本文内容节选自出版图书《社区药师案头手册》 “ 消化系统疾病 ”章节

- 本书由中国非处方药物协会组织编写

- 本书主编：康震、刘治军、金锐

- 章节参编：敖斌、张超、潘霖