揭开显微镜下“蝴蝶”状核的面纱

作者 | 刘文华

单位 | 河北省滦州市中医医院

前 言

对于千变万化的骨髓细胞形态，若把它的特点和日常所见联系起来，就可以给显微镜下的旅程增加亮点。下面这个病例就是我遇到的一个类似“蝴蝶”状核的急性早幼粒细胞白血病（APL）的病例，现分享如下：

案例经过

患儿：男，11岁。主诉：患儿于2天前无明显诱因出现鼻出血，量大，不易止血，自行给予压迫止血；1天前再次鼻出血，量大，不易止血，自行给予压迫止血后就诊于当地县中心医院，给予完善血常规及凝血常规检查。为进一步治疗就诊于河北医科大学第二医院，收治于血液科。无既往史、家族史。

入院后做进一步的辅助检查。

体格检查：T 36.4℃，P 100次/分，BP 106/78mmHg,意识清晰，贫血貌，右上臂可见紫红色瘀斑，左上臂及双下肢可见散在出血点，其余皮肤无黄染、出血点及瘀斑，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

血常规：WBC 3.17×109/L（↓）；RBC 2.92×1012/L；Hb 87g/L（↓）；PLT 25×109/L（↓↓）

外周血涂片：可见异常早幼粒细胞，Auer小体及蝴蝶状核易见。（图1）

图1 外周血（瑞-姬染色 ×1000）

凝血常规：凝血酶原时间(PT) 16.4秒（↑）；凝血酶时间(TT) 17.3秒（↑）；活化部分凝血活酶时间（APTT） 32.4秒；纤维蛋白原（FIb） 1.37g/L（↓）；国际化标准比值（INR） 1.43（↑）；D-二聚体 15.34ug/mL（↑）。

据现有检查显示：起病急，全血细胞减少，血小板减少为重度，凝血检查结果异常，皮肤出现紫红色瘀斑和散在出血点，外周血涂片可见异常早幼粒细胞，Auer小体及蝴蝶状核。管床医生立即送检骨髓细胞形态学做进一步检查，结果如下。

骨髓细胞形态学检查：骨髓有核细胞增生极度活跃（图2）。粒系高度增生，以异常早幼粒细胞为主（73%），该细胞体积大小不一，形态不规则，核呈圆形或椭圆形，可见扭曲、折叠。核染色质细致，核仁1-3个，胞质量较丰富，有内外浆之分，内浆含粗大紫红色颗粒，外浆染蓝色，无颗粒，可见Auer小体（图3-4）。红系幼红细胞少见，成熟红细胞大小不一。巨核细胞1只，血小板少见。

图2 骨髓象：极度活跃（瑞-姬染色 ×100）

图3 骨髓象：瑞-姬染色 ×1000

图4 骨髓象：瑞-姬染色 ×1000

细胞化学染色：POX：强阳性；PAS：弥漫阳性；NAE：大部分细胞可见弥漫阳性。（图5-7）

图5 骨髓象：POX染色：强阳性

图6 骨髓象：PAS染色 弥漫阳性

图7 骨髓象：NAE染色：阳性

意见及建议：骨髓象考虑AML-M3，请结合流式及融合基因确诊。

为了验证骨髓象结果，立即联系检验科免疫组和遗传基因组两个组的同事，给出的检查结果如下：

免疫流式检查：在CD45/SSC点图上设门分析，CD45弱阳性且SSC较大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的93.2%，该群细胞白荧光较高，表达CD13、CD33、CD64、MPO,部分细胞表达CD19、CD38、CD117，少数细胞表达CD34，不表达HLA-DR。

结论：急性早幼粒细胞白血病（APL）可能；请结合PML::RARa融合基因检测、染色体核型分析检测结果综合判断。

遗传学检查：提示：46，XY，t(15；17)(q22；q21)[10]

诊断提示：分析10个中期分裂相，显示均存在15号和17号染色体相互易位，PML::RARa融合基因阳性，请结合临床。

诊疗经过：根据FAB分型中AML-M3，形态上可分为粗颗粒型APL和细颗粒型APL。这又怎么和其他类型的白血病来区分呢？现做如下鉴别诊断：

①类白血病反应：严重感染可出现白细胞明显增多，但一般无明显贫血及血小板减少，骨髓检查无异常增多的原始和幼稚细胞。

②骨髓增生异常综合征：该病RAEB类型可出现外周血有原始和幼稚细胞，血细胞减少和染色体异常，易与白血病混淆，但骨髓中原始细胞小于20%。

③再生障碍性贫血：该病为骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征，临床三系均减少为主要表现，但再障外周血无幼稚粒细胞，骨髓象增生减低，无异常早幼粒细胞，以非造血细胞多见。

④急性单核细胞白血病：该病单核细胞系增生，红系、粒系及巨核细胞系增生受抑，原、幼单核细胞≧30%。胞体较大，其丰富的胞质呈现中至强度嗜碱性并且有伪足形成，常有空泡，可有散在分布粗细和数量不一的嗜天青颗粒，可见细而长的Auer小体。细胞核通常呈笔架形、马蹄形、S形、肾形或不规则形。POX弱阳性或阴性。白血病细胞表面抗原表达HLA-DR。

多数急性白血病存在染色体数量和(或)结构等细胞遗传学异常及分子生物学异常，主要表现为融合基因(fusion gene)形成、癌基因突变激活、抑癌基因缺失或突变失活等。白血病患者最常见的染色体结构异常是染色体易位，造成基因重排(gene rearrange)及形成各种融合基因且具有重现性,是AL可靠的细胞遗传学和分子生物学标志(molecular marker)。

急性早幼粒细胞白血病（APL）伴PML::RARA是一种以异常早幼粒细胞增生为主的急性髓系白血病（AML）。

此病例起病急，全血细胞减少，血小板减少为重度，皮肤粘膜有出血点，根据外周血及骨髓细胞形态检查示粒系高度增生，以异常早幼粒细胞为主（占73%），可见内外浆，Auer小体及蝴蝶状核，免疫流式检查及遗传学检查，存在15号和17号染色体相互易位，PML::RARa融合基因阳性。

根据急性白血病MICM综合诊断，结合所有检查，此病例诊断为急性早幼粒细胞白血病AML-M3。

案例分析

FAB分类的AML-M3，形态上可分为粗颗粒型APL和细颗粒型APL。APL分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主占30%~90%(NEC)，可见到一定数量的原粒和中幼粒细胞，早幼粒细胞与原始粒细胞之比为3:1以上。各阶段幼红细胞和巨核细胞均明显减少。

APL的胞质可见Auer小体，多的几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，称为“柴捆细胞”。2017版和2022版WHO骨髓分类：具有明确遗传异常的急性髓系白血病的急性早幼粒细胞白血病伴PML::RARA融合。

APL具有特征性遗传学标志染色体t(15:17)形成的PML::RARa融合基因，广泛而严重的出血常为本病特征，出血原因除血小板数量减少和功能异常外，主要是由于APL易并发弥漫性血管内凝血（DIC），也可发生原发性纤溶亢进。

如果不及时治疗和干预，患者存活率很低。目前针对此病的治疗，国内也是处于国际领先地位，通过全反式维甲酸和三氧化二坤两种药物的治疗，使APL患者的治愈率达到80%~90%左右。因此要做到早期及时治疗和干预，使患者达到非常高的治愈率。

总 结

骨髓细胞形态学分析是诊断急性白血病较为直接，有效的手段之一。通过这一病例，更深刻地认识到APL“特殊的”细胞形态，胞质量丰富分为内外浆，可见柴捆Auer小体及蝴蝶状核，作为鉴别诊断的亮点。

经过骨髓室老师们的耐心引导，细心讲解，尤其是细胞形态专家史敏教授每月一次为学生们系统的讲座，从细胞形态、发病机制到诊断标准及前沿进展，使我们对造血及淋巴组织肿瘤有了全新的系统认识。在以后的工作中，一旦发现类似细胞形态，立刻报告临床，就可以为患者尽一点自己的微薄之力，这也许就是身为检验人的价值所在！

专家点评

史敏教授：河北医科大学第二医院检验科副主任，主任技师 博士生导师

这个病例从形态学上是比较典型的异常早幼粒细胞，核型不规则，扭曲、折叠、蝴蝶样核，胞质量较为丰富，分为内外浆，内浆充满粗大紫红色颗粒，Auer小体易见，可见柴捆Auer小体，外浆染蓝色，无颗粒，可见伪足突起。有一定经验的形态学老师可以说是一眼定乾坤，一般不会有漏诊的情况发生。而且符合M3a发病时三系细胞减少的特征，流式免疫表型也较典型，伴有PML::RARA融合基因，从MICM综合诊断比较明确，属于FAB分型中经典M3a的类型。

虽然检测PML::RARa融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标，但对于AML伴PML::RARA融合基因的患者来说，病情来势凶猛，进展快，如不能及时鉴别和采取措施，致死率极高，而血细胞形态学检查作为一种经济、快速的诊断手段，在广大基层实验室都能实现，加强和普及基层检验工作者鉴别异常早幼粒细胞形态的基本技能极为重要，尽可能让每位患者都能获得早发现、早诊治，避免悲剧发生。

【参考文献】

[1]Steven H. Swerdlow,Elias Campo,Nancy Lee Harris, et al.WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues:International Agency for Research on Cancer (IARC) .Revised 4th Edition.Lyon,2017:134:9866/3.

[2]Joseph D.Khoury,Eric Solary,Oussama Abla,et al.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia,2022:7.

[3]临床血液学检验/夏薇，岳保红主编，－武汉：华中科技大学出版社，2013.6 ISBN 978-7-5609-9209-9

[4]黄钜略;黄承乐;郑若洋;268例急性白血病骨髓细胞形态学诊断分析[J]右江医学》2018年第6期1710-713

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼