杨乃龙教授：低碳生酮饮食与分解代谢

第五届「全国低碳医学大会」已经在2023年12月10日落下帷幕。

为了帮大家更好地了解中国低碳医学的最新研究进展，我们将陆续整理一系列专家演讲的科普文章，力求用更通俗易懂的语言，把国内低碳医学专家们的最新观念分享给大家。

今天，我们给大家分享的是，杨乃龙教授的演讲内容。

杨乃龙，主任医师，教授，博士生导师，青岛大学附属医院平度院区内分泌与代谢性疾病科名誉主任，中国医促会骨质疏松分会副主任委员，山东老年医学学会副会长兼骨质疏松专业委员会主任委员，代谢性骨病学湖南重点实验室专家委员会成员。

以下内容是杨乃龙教授的分享：

大家在低碳生酮的过程中，经常会遇到一个问题：代谢指标升高。而这其实和低碳生酮的分解代谢，有着密切的关系。

今天我就和大家分享下，为什么有一部分人尝试低碳生酮饮食之后，会面临空腹血糖升高、血脂升高、以及尿酸升高等问题。

<杨乃龙教授演讲PPT>

先围绕二型糖尿病（T2DM）饮食干预的最佳饮食方案来看。

<杨乃龙教授演讲PPT>

糖尿病的饮食模式有很多分类：包括低碳、中碳、生酮、地中海饮食。但只用营养供能百分比来区分的话，是难以估量清楚的。所以除了有百分比，还要有重量。

比如低碳生酮，碳水化合物要占到多少百分比，多少重量。脂肪占到多少百分比，多少重量，只说百分比大家是不清楚的。

<杨乃龙教授演讲PPT>

所以，我们接下来就围绕这个问题来阐述。

先说地中海饮食。它主要是以橄榄油、海鲜、谷物、水果为主，碳水化合物占比40%。我给大家举一个最典型的例子，Falafel：把鹰嘴豆用橄榄油炸制成丸子，这属于典型的地中海饮食，碳水化合物占比较低。

<杨乃龙教授演讲PPT>

再说生酮饮食。生酮饮食和低碳饮食还是有区别的：低碳饮食不一定是生酮，但生酮饮食一定是低碳。

<杨乃龙教授演讲PPT>

因为生酮饮食的灵魂是将胰岛素的需求降到最低。原因就是我们当下的生活方式，让我们胰岛素面临着很高的压力。

最新的一个荟萃分析显示，生酮饮食对于降低糖化血红蛋白贡献率最高，达到97.5%。中碳水化合物饮食对降低空腹血糖贡献率最高，达到82.7%，生酮饮食只有71%。

HbA1c：糖化血红蛋白 FPG：空腹血糖

所以，生酮饮食有益于糖化血红蛋白的降低，但中碳水饮食有益于空腹血糖的下降。

那问题来了：为什么低碳生酮饮食会面临空腹血糖（FPG）升高呢？

<杨乃龙教授演讲PPT>

我们不妨把胰岛素的分泌应答情况分为两个部分。

一部分就是糖尿病之前的促合成。

根据下图可以看到，这时我们的胰岛素抵抗逐渐的升高，然后达到顶峰，一直维系终身。与此同时，肝糖的生成在糖尿病诊断时也会升高。并且在糖尿病诊断之前，空腹血糖和餐后血糖，就已经升高了。

<杨乃龙教授演讲PPT>

在这个过程中，有一个很有意思的现象：内源分泌的胰岛素，是由高到低的一个过程，伴随着这个过程，我们的体重也随之升高，然后降低。

所以，肥胖也好，二型糖尿病也好，都跟胰岛素有着密切的关系。

如果糖尿病患者负责把葡萄糖从胃肠道搬到血液里面去的话，那么接下来，传统的治疗手段就是要把过剩血液里存储不了的葡萄糖，以糖原、脂肪的形式，存到肝脏肌肉和脂肪细胞里去。

<杨乃龙教授演讲PPT>

等到上述组织都充斥着糖原和脂肪时，就往心肌和肾脏里存储。

<杨乃龙教授演讲PPT>

这就是为什么降糖的药，能够解决心衰、糖尿病、肾病等问题。这说明心衰、慢性肾脏疾病等，都和脏器的糖原累积有着密切的关系。

而在这个过程中，胰岛素起到了快马加鞭的作用。

<杨乃龙教授演讲PPT>

而低碳，就是要把这个作用要最大限度地减弱。在糖尿病发生之前，我们体内有两点变化需要注意：①糖原的累积。②脂质的沉积。这是我们胰岛素敏感性相对好的情况下，所带来的上述的改变。

所以胰岛素就是推手，使劲儿把葡萄糖以糖原、脂质的形式推到细胞里面去。胰岛素的作用一旦下降，所有的糖原、脂质就要出来。

<杨乃龙教授演讲PPT>

所以这时我们面临的代谢指标的高低，就与分解的量和速率有明显关系。

而另一部分，就是糖尿病之后的促分解。

<杨乃龙教授演讲PPT>

这时，胰岛功能减弱，胰岛素的应答、分泌、分泌量，甚至它的敏感性都会下降。

那些原来存储的糖和脂肪就会出来，与此同时，蛋白质分解效应增加。所以会有很多糖尿病病人，蛋白质处在分解状态，白蛋白低，维生素D缺乏，尿素氮甚至肌肝有轻微升高。而这，和蛋白质的分解旺盛有着密切的关系。

所以糖尿病的后半部分，就是胰岛素应答的下降。

我们希望脂肪、糖原分解，但蛋白质不分解。但同时，要有一个相对的平衡。蛋白质分解过快，肌肉就会减少；脂肪分解过度，就会酮症酸中毒；糖原分解过度，空腹血糖就会升高。

所以，在糖尿病发生的不同阶段，会面临不同的疾病单元。

我们的体重和高胰岛素血症有密切的关系，糖尿病患病以后的减重和胰岛功能减低又有关系。

在高胰岛素阶段，我们会面临肥胖、代谢综合征、高脂血症、高尿酸血症、痛风，以及低血糖等问题。

<杨乃龙教授演讲PPT>

糖尿病以后，胰岛功能走低，我们面临的是分解代谢，所以会有减重、患肌少症、糖尿病酮症酸中毒等现象。

DKA：糖尿病酮症酸中毒

那为什么酮症酸中毒仅发生在糖尿病病人中，其他人群几乎没出现过这种现象呢？这其实和胰岛素的应答降低有着密切的关系。而这，是因为吃了太多的碳水化合物。

Carbs：碳水化合物

所以，糖尿病的发生和发展，一定是全方位的，我们要用全方位的、动态的眼光去分析它。而不应该简单粗暴地把胰岛素抵抗、胰岛β细胞切割出来，进行单一地探讨和研究。

<杨乃龙教授演讲PPT>

我们再回到，为什么中碳水饮食能够降低空腹血糖（FPG）这个问题。

<杨乃龙教授演讲PPT>

摄入碳水之后，会刺激胰岛素。如果患者胰岛素的敏感性良好，自然就会抑制肝糖的分解。

肝糖分解是导致空腹血糖升高，非常重要的一个机制。胰岛素抑制了肝糖的分解，空腹血糖就会下降。所以，相对生酮饮食，中碳水饮食的人群，空腹血糖容易被控制，因为它刺激了胰岛素分解肝糖。

但尽管如此，我想强调：我们低碳生酮饮食，是想让葡萄糖以糖原、脂质的形式出来，还是再加强推手（胰岛素）的作用，把很多用不了的东西塞回到细胞里呢？

<杨乃龙教授演讲PPT>

就比如上面这个图，站台上是宽敞了，车厢却很拥挤。我们一味地降糖，把血糖降下来了，但关注细胞内的承受能力了吗？关注重要脏器的氧化应急反应了吗？

而低碳生酮饮食就解决了这个问题——它让胰岛素分泌量降下来，让糖原分解，让脂肪分解，让蛋白质合成。低碳生酮、高脂肪、高蛋白质饮食，恰好解决了分解过程中的肌少症。

<杨乃龙教授演讲PPT>

还有一个问题是酮症酸中毒。现在很多内分泌科医生"谈酮色变"，一谈生酮立马想到酮症酸中毒。

其实饥饿性酮症和营养性酮症是不一样的。

糖尿病的酮症酸中毒一般要满足两个条件：①高糖摄入②胰岛素的应答（胰岛素的敏感性）最低。这时易发生脂肪的过度动员，从而导致酮症酸中毒。

而营养性酮症，比如健身运动员，他们没有高糖的摄入，同时还能够保持胰岛素的分泌量不高却有良好的胰岛素敏感性。这样虽然同样有酮体生成，但几乎不会发生过度堆积，不会导致酸中毒。

<杨乃龙教授演讲PPT>

所以在临床上区分这两种情况的话，一个是看碳水化合物的摄入量，一个是评估胰岛素的敏感性。我建议大家日常检查时，一定要把血酮体纳入进去。

总的来讲，低碳生酮饮食总体会实现尿酸的下降。所以在临床上，我们建议高尿酸血症、痛风的人群，执行低碳生酮饮食。

但刚开始执行低碳生酮饮食（尤其是尝试低碳生酮<15天的话），尿酸会明显升高。但随着时间的延长，尿酸会呈现下降的态势。

UA：尿酸水平 KD：生酮饮食 LCKD：低碳生酮饮食

根据下图我们也能得出结论，低碳饮食，血尿酸呈升高的态势。而低碳生酮饮食，血尿酸整体呈下降趋势。

△▲糖尿病 ●〇非糖尿病

LCD：低碳饮食 LCKD：低碳生酮饮食

那为什么刚开始低碳生酮饮食，尿酸会升高呢？有人认为和蛋白质、脂肪分解有关系，也可能和生酮早期负责尿酸转运的靶点（UART1）被激活密切相关。

<杨乃龙教授演讲PPT>

最后再讨论一下，什么是胰岛素抵抗，什么是胰岛素敏感性。

胰岛素抵抗就是把糖尿病病人的胰岛素加到最多，他的血糖还能下降吗？他还能把糖变成脂肪、糖原，塞到细胞里吗？如果塞不进去了，这就是胰岛素最大的抵抗。

而胰岛素敏感性，是把胰岛素降低，看他的分解代谢是否旺盛，是否出现了脂肪或糖原的过度分解。

<杨乃龙教授演讲PPT>

所以胰岛素敏感性下降是胰岛素抵抗的前提。

有人认为，我们一出生就有胰岛素抵抗，这是基因决定的。但这是错误的。

我们身体原来的胰岛素敏感性非常好，不存在抵抗。是后天的饮食方式，是碳水化合物让我们产生了胰岛素抵抗。

<杨乃龙教授演讲PPT>

所以在减少胰岛素抵抗的时候，大家也要关注它的敏感性。如果说胰岛素的需求下降，敏感性仍然很好，不用担心分解过度，不用担心酮症酸中毒就非常好。

但胰岛素的需求下降，敏感性却没有恢复，就是不好的现象了。所以一定要小心脂肪的过度动员。

如果出现这种情况，我建议可以用下面这三种方法，改善胰岛素的敏感性。但TZD/PPAR等胰岛素增敏剂，最好短期使用。代谢速率恢复到平衡速率并可控的话，就可以停掉了。

<杨乃龙教授演讲PPT>

总之，低碳生酮饮食，会降低胰岛素的需求，从而让原来以合成为主的脂肪、糖原要转向分解，这是一个正常的过程。关键是我们该如何看待，如何理解这个过程。如何让它处于我的掌控之中，提升患者的依从性，让患者的自我的感受良好，这是接下来我们所追求的目标。

当然最终“三高”都是一过性的。糖尿病患者、肥胖患者体内，到底存了多少肝糖和脂质？与其让它们再存回去，还不如让它出来。

<杨乃龙教授演讲PPT>

看完了杨乃龙教授的分享，你是不是也对生酮饮食与分解代谢的关系，有了更深的了解呢？

接下来，我们还会整理出更多第五届「全国低碳医学大会」中，各位专家的科普内容，与大家分享。敬请期待一下吧~

本文✏️编辑

张雅茹

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西西