子宫内膜异位症的治疗与管理！2023年度新进展！

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫腔外的部位，因其生长、浸润，出现反复出血症状，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。子宫内膜异位症是一种雌激素依赖、孕激素抵抗的妇科疾病，是影响育龄女性生活质量的一个重要原因。近几年来，子宫内膜异位症的诊断和治疗发生了相当大的变化，临床医师的理念开始从单纯的“根治性”手术转变为“缓解疼痛、改善生育、综合治疗、长期管理”，尤其重视临床诊断和早期管理。

虽然子宫内膜异位症诊断的金标准仍然是手术及病理学诊断，但是其手术指征往往是在疾病已经发生数年甚至十数年后才能出现，使得治疗出现延迟。故目前专家共识认为应将重点放在患者的临床症状上，在临床症状的基础上便开始早期治疗，从而减少诊断延迟的发生。为此，康迅网特邀首都医科大学附属北京安贞医院李斌教授针对2023年子宫内膜异位症的治疗与管理新进展进行总结，以飨读者。

01、子宫内膜异位症的临床诊断

第三版《子宫内膜异位症诊治指南》指出，子宫内膜异位症的临床症状主要表现为：（1）影响日常生活的痛经。（2）慢性盆腔痛。（3）性交痛。（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。（5）合并以上至少1种症状的不孕。具有以上1种或多种症状可以临床诊断为子宫内膜异位症。除此之外，还应注意不明原因的疲倦、抑郁、焦虑、血尿、直肠出血和其他泌尿生殖系统以外的症状。

通过查体（双合诊、三合诊）可以了解患者盆腔情况，其典型体征为子宫后倾固定、附件区可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧触痛性结节。深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔触痛性结节可考虑DIE。

影像学检查首选阴道超声。子宫内膜异位症超声评估专家共识中提供了3个基本步骤用于子宫内膜异位症的超声检查，包括：

1.规范的子宫、附件常规检查，包括对阴道、阴道直肠隔、子宫卵巢及输卵管的检查。

2.寻找前后盆腔可疑的DIE病灶。尤其需注意宫颈附近、子宫直肠陷凹（POD）、直肠前壁、直肠-乙状结肠交界处、阴道直肠隔、子宫膀胱陷凹等区域有无异常回声。

3.观察卵巢活动度及子宫滑动征，注意盆腔有无局限性积液等，以评估盆腔脏器粘连及POD是否封闭。

02、子宫内膜异位症的早期治疗

子宫内膜异位症尤其要注意早期治疗，根据患者的个人意愿，可以在临床诊断而非明确的组织学诊断的基础上尽早开始经验性药物治疗。目前的专家共识认为，对于暂无生育需求的患者，建议药物治疗以减少子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛。

子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中推荐的常用药物包括非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺素激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。

根据现有的指南、专家共识以及笔者的临床经验，目前支持使用地诺孕素作为子宫内膜异位症的一线药物治疗，并认为可长期使用。

COC通过抑制排卵或抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴来发挥其对子宫内膜异位症的作用，使体内雌激素水平降低，从而减轻子宫内膜异位症相关的性交痛、痛经以及非经期疼痛。但是COC的使用有一定限制，40岁以上、高血压、糖尿病、吸烟及血栓史等患者使用COC会增加血栓的发生风险，需慎用。且虽然COC可以有效地使在位子宫内膜萎缩，但没有足够的证据表明其可以有效地降低子宫内膜异位灶的活性。而口服孕激素无年龄和吸烟等的禁忌，不增加血栓的风险，不诱发闭经，有良好的耐受性。一些指南建议，在怀疑或确诊子宫内膜异位症的妇女中，使用孕激素可以有效治疗子宫内膜异位症相关的疼痛，并且不会对随后的生育能力产生不利影响。

GnRH-a与垂体中的受体结合，下调垂体-卵巢轴，造成低雌激素状态，随后诱导闭经和进行性子宫内膜萎缩，被认为可抑制盆腔病变和缓解子宫内膜异位症相关疼痛。其不良反应主要是低雌激素水平引起的围绝经期症状，如骨密度降低、突破性出血、阴道干燥、易怒、疲劳、头痛、抑郁和皮肤问题，使其不能长期使用。因此，有专家共识只推荐短期使用GnRH-a，或作为地诺孕素前的短期治疗。

目前指南及专家共识认为，地诺孕素日剂量低，对肝肾等影响小，耐受性好，可作为子宫内膜异位症长期管理的首选药物。

03、子宫内膜异位症的手术治疗

子宫内膜异位症的手术治疗需把握手术指征，规范手术时机，注意卵巢功能和生育力的保护。第三版《子宫内膜异位症诊治指南》对子宫内膜异位症的手术指征进行了更加精细化的分类和明确的指导。具体而言，要根据不同的年龄阶段、不同的临床问题分层管理。

对于青少年子宫内膜异位症患者，对卵巢子宫内膜异位囊肿的手术决策需要慎重，相较于手术更应先最大化发挥药物治疗的作用，尽量减轻手术对卵巢功能的影响，保护好未来的生育力。

对于育龄期的女性，手术适应证有：（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm。（2）合并不孕。（3）疼痛药物治疗无效。未合并不孕且囊肿＜4 cm的患者，首选药物治疗。目前有研究发现单纯地剥除单侧直径6 cm的子宫内膜异位囊肿并不能提高妊娠率，故有生育要求的患者，还是鼓励尽早妊娠。对于已经合并不孕的患者，强调手术前评估卵巢储备功能，初治患者建议手术治疗，术后可于生殖医师处积极治疗。双侧囊肿、年龄大于35岁、卵巢储备功能减低的患者，应与生殖中心医师共同制定治疗方案，亦可以考虑冻卵、冻胚等生育力保存方法。

对于围绝经期患者，卵巢子宫内膜异位囊肿需警惕子宫内膜异位症相关恶性肿瘤，主张积极手术，以获取病理明确性质以及预防卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的发生。

有复发性卵巢子宫内膜异位囊肿但有生育要求或者合并不孕的患者不主张反复手术，因为手术并不能提高患者的生育能力，反而有可能加重卵巢储备能力的损伤。如卵巢储备能力已下降或者卵巢囊肿体积较大者，可选择在超声引导下进行穿刺，并给予药物治疗及辅助生殖技术治疗。对于DIE复发伴不孕的患者，手术治疗时副损伤的风险增加，且无确切证据表明DIE复发行手术治疗可以提高妊娠率，故此类患者建议行GnRH-a治疗后再进行IVF-ET。

总体手术治疗原则是既要尽可能切除病灶、恢复解剖结构，减少复发，又要尽可能地保护卵巢功能。

总结子宫内膜异位囊肿手术要点如下：

1.子宫内膜异位症患者往往合并有盆腔粘连，手术时要注意充分暴露盆腔手术视野，谨慎分离盆腔粘连。分离粘连以钝性为主的钝锐结合，粘连致密时可紧贴子宫壁或侧盆壁进行，尽量离开输尿管及肠管。因异位囊肿剥离时破裂可能性大，故亦可先穿刺抽吸囊液缩减囊肿体积后再分离粘连。上提卵巢，找到粘连界线，顿锐结合，遇明显出血时需用双极电凝止血。

2.卵巢切口应避开远离卵巢门，以免损伤卵巢血供及减少出血。

3.正确找到囊肿与卵巢皮质的分界，良好的层次能够较好地保留卵巢皮质并减少出血。囊肿穿刺抽吸冲洗可使囊壁反复扩张与缩小，使得囊壁与周围卵巢组织分离，也可在卵巢和囊肿之间注入生理盐水，通过水分离法找到囊肿和卵巢之间的正常间隙。囊肿剥除时用一把分离钳抓住囊肿壁，用另一把分离钳抓住其外侧的正常卵巢，两把钳向相反方向用力，撕剥下囊肿壁。剥离过程中注意不要暴力，且边剥离边止血，不要全剥离完后再行止血，尤其到近卵巢门时，切记不要粗暴撕拉，一定要注意止血。

4.尽可能减少能量器械（如双极、单极）的应用，避免长时间大面积高能量电凝卵巢床造成卵巢功能损伤，点状出血时，低功率的电凝点到为止，如出血多可选择使用缝合的方法进行止血，且缝合时注意松紧度，达到止血目的即可，不要勒得过紧，影响血供。

5.合并腹膜型子宫内膜异位症：如累及膀胱腹膜、阔韧带后叶腹膜、子宫直肠窝腹膜，首选切除受累腹膜，也可选择电凝病灶，但复发率高于切除。

6.术中注意吸净囊液，建议大量生理盐水冲洗盆腔，改善盆腹腔微环境，以提高术后妊娠率。

7.还应注意隐藏在卵巢内的多房小内膜异位囊肿和封闭子宫直肠窝内的深部子宫内膜异位症，避免病灶遗漏。

04、术后长期管理

保守性手术不能根除子宫内膜异位症，术后复发率高，有报道称术后2年平均复发率为20%（0%~89%），5年平均复发率为50%（15%~56%）。因而手术治疗不能认为是子宫内膜异位症治疗的结束，临床医生需意识到子宫内膜异位症是一种需要长期管理的慢性疾病，需要后续的综合管理，术后长期管理以药物治疗为主。一般根据术中子宫内膜异位症的分期和病灶的切净程度、患者症状以及妊娠需求等选择单药治疗或多药序贯治疗。药物治疗需动态监测用药不良反应及病情变化。药物治疗需长期坚持，应选择疗效好、耐受性好的药物，持续使用到绝经或者计划妊娠时。目前常用药物包括孕激素类、COC、GnRHa及中药等。

现有共识认为，如有需要，地诺孕素可长期使用。术后使用药物治疗以避免重复手术，一项为期5年的研究发现，地诺孕素可有效减少子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛，并避免术后疼痛复发。其治疗耐受性良好，临床不良反应可控。也有报道称，使用地诺孕素可减少子宫内膜异位囊肿切除术后的复发。

育龄期子宫内膜异位症患者手术后的长期管理理论上应该持续到计划怀孕或者绝经。期间应该坚持定期随访，建议术后半年内每3个月随访1次，半年后每6个月随访1次。随访内容包括患者症状与主诉、妇科检查、盆腔超声检查、卵巢功能、CA125等，要注意药物不良反应，并进行生育指导等。

编辑丨卢璐

审核丨王申冲