一种新型模式正在兴起：哪里有床住哪里，医生跟着患者跑！问题来了：风险谁来担，钱怎么发？

导读

工作模式改变了，医护绩效应该如何改革？

来源：医脉通

作者：米子

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在新冠疫情最严重的时期，很多科室都开始收治呼吸科患者。

首先是急诊科、呼吸科和发热门诊，然后是相关性比较密切的感染科和老年科，紧接着消化科、内分泌科、普外科和泌外科也陆续收满，甚至妇科都住上了男患者。

在呼吸道疾病最猖獗的时期，很多科室都开始收治发热患儿。

有的成人科室将整个输液室腾出来给患儿使用，也有的肺炎患儿在住院时住进了原来的成人病房，甚至有医院把住院部大部分都改为了儿科病房。

对每家医院整体来说，由于科室性质及发展水平不一，科室忙闲不均，空床和患者排队等床的现象并存，直接导致的结果就是病床不能有效利用，延误部分需要住院患者的最佳治疗时机。

在近几年的特殊背景下，一种新型的管理模式正在兴起——“全院一张床”，这种床位集中管理模式明显提高了病床周转率和利用率，在福建、海南、山西、上海等多地医院已经开始推行。

那么，到底什么是“全院一张床”？

传统的医院床位管理方法主要由科室根据本科室情况固定管控床位，自己管自己，完全是一个个的孤岛；而“全院一张床”是按照各个病区的实际需求主动灵活分配床位，简单来说就是，患者住院，哪里有床就住哪里，医生跟着患者跑。

然而，想让“全院一张床”真正转起来可不是一个小工程，床位利用率提高的同时也带来了很大的风险。

“跑腿的医生”：如果患者发生不幸，责任归咎于谁？

患者住进了其他科室，由谁来负责？医生跟着患者跑，如何来理解？

打个比方，如果是骨科患者住进了普通外科，那么依然是由骨科医生负责，履行主诊医师负责制，所以该模式下的医生常常被称为“跑腿的医生”。

但是床位并不是胡乱分配，医院相关部门会在前期对全院各科室床位情况进行走访调研，与各科室充分沟通，根据病区、病房和设备的不同特点将床位分为不同类型，比如普通床、加护床、康复床等。

同时，还会调取既往几年全院及各科室的病床使用数据，对各科各类病种收治及病床使用规律进行梳理，依据“地域相邻、专业相近”原则来确立各科室跨科收治优先关联病区。

最后，相关部门会把全院所有的床位、各个科室所有的信息都放置到一个信息平台上，成立入院准备中心，其主要职责就是床位统筹管理和入院服务两部分。

即使所有流程安排得再合理，还是会有医生担忧：专科医生并不是随时随地在借床科室工作，如果患者病情轻还好处理，如果患者病情重且病情变化快，一旦需要抢救，专科医生则需要从本科室跑到借床科室，这个期间就会耽误患者宝贵的抢救时间。

如果借床科室的医生也参与到患者的治疗和抢救中，那么还会面临新的问题：万一患者发生不幸，最后的责任归咎于谁？

因为涉及到不同的科室，所以案件的背后并非简单，它会牵扯到很多方面，比如医嘱、病历、责任范围划定等等。有医生曾在网上称，本院近期就发生了一起借床患者因病情迅速恶化没有抢救过来的案例，现在家属还在和两个科室相互周旋。

虽然“全院一张床”管理模式具有诸多优势，且多数患者可从中获益，但该管理模式同时也存在着很多挑战。河北省某三甲医院的刘医生还提到，由于医院床位周转过快，床位利用率较高，势必还会增加院内感染风险，这也是需要提前预测到的。

除此之外，科室用药也是一大问题。科室备药一般只需要准备自己本科室的常用药，如果遇到患者需要某种借床科室没有的药物时，或多或少也会影响到患者的病情。

“万能的护士”：难度越大，是否意味着风险越大？

在床位集中管理模式中，护士和医生的职责不太一样，护士不会跟着患者跑，而是在自己所在病区完成所有护理工作。也就是说，她们有可能在一个科室会同时碰到不同种类疾病的患者，所以该模式下的护士常常被称为“万能的护士”。

她们不仅要熟悉自己所在病区相关疾病的护理专业知识，同时还要和不同的专科医生合作，具备“跨科护理”的能力。不管是哪个科室的护士，都要按照全科型护理人员来培养，这对于护士的工作能力提出了更高的要求。

全科型护理人员，应该如何具体培养？

这类护士需要开展病房轮岗培训，首先是从内科到内科，比如说从心内科到神经内科的轮转；然后是从内科到外科，比如说从神经内科到神经外科的轮转，让每位护士熟悉各病区的护理工作以及专科技术，并完成相应的培训和考核，这样既能完成内科系统之间的患者互收，又能实现跨科之间的患者互收，只有对病种全方位掌握，才能保障跨科患者的安全。

有些医院对这类护士还实行了“2+1+专”的培养模式。“2+1”是指2年规培护士结束后参加1年机动护士队的全科护士培养模式，培养重点在基础知识技能的基础上强调急救技能的掌握；“专”是指分层次、分重点对护士进行培养。

甚至还将培养模式不断升级，比如护理骨干，医院要求其完成急诊或重症监护室为期3个月的轮转，并在急诊及重症监护室设立专职教育护士岗位，制定培训计划、考核标准，重点提高护理骨干具备较高水平的急危重症患者救治能力；比如专科护士，医院会对其实施“住院总”护士培养，要求她们跟值主治及以上的医生3个月，提高临床评估能力及临床思维能力，探索医护沟通的最佳模式。

关于“全院一张床”的这种新型管理模式，临床一线护士们的真实观点是怎样的？

北京某三甲医院的崔护士称，“这种培养方式，的确能进一步扩大护理学的内涵和外延，通过提升护士的知识水平和专业技能，能让我们找到不一样的成就感。

想法是好的，方向也是对的，但是对于我们护士本身来说，不可否认也是一件不太容易完成的任务。即使轮转完很多科室，面对不同的患者有着不同的注意事项，患者的病情变化也多种多样，若想同时兼顾不同类型的患者，我个人认为有很大难度，有难度则意味着有风险，难度越大，则意味着风险越大。可能我的技术没有那么高超，我觉得即使经过培养，我也很难胜任。”

另外，她还提到，这无疑会增加护士的工作量，如果不配备专职人员取送化验标本、陪同预约检查工作等，很可能会从心理和身体上双重压垮护士。

工作模式改变了，医护绩效应该如何改革？

医护人员是医疗服务的核心，也是这一新型床位集中管理模式能顺利推进的关键。

在该管理模式下，医务人员的工作量都会增加，如果还是发和以前一样的工资，无论是医生还是护士，心里难免会产生不平衡。

同时，一项改革的落实需要多项配套制度的良好配合，“全院一张床”管理模式与既往医院绩效管理模式之间存在着一定的矛盾，严重阻碍了新型模式的推行。

第一，传统的“收减支”绩效分配模式，以科室为核算单位激励整体创收，难以跨科核算。面对“全院一张床”的模式，科室间“借床”现象常有发生，其产生的成本和收入难以区分归属于“借床”科室还是“被借床”科室，影响科室跨科收治积极性。

第二，“收减支”绩效分配侧重于科室整体绩效，难以体现个人价值。科内分配通常以职称系数占比较大，医务人员个人付出和价值体现较少，床位管理模式改革后，增大了不同医生间工作量的差异，若绩效分配结果无法合理反映其工作价值，那些工作贡献高的医生势必会受到打击。

第三，传统的护理绩效分配，也不利于“全院一张床”模式的推进。既往护士绩效奖金跟科室经济效益、科主任的分配关联较大，科室内护士之间的二次分配往往与职称、工龄和班次挂钩，未能体现护理的风险等级和个人能力。而新型管理模式下，打破了现有以科室为单位相对固定的医护关系，传统的收减支模式无法体现护士工作量的差异，容易挫伤护士的工作积极性。

所以，如果医院想要推行“全院一张床”的新型管理模式，首先必须进行医护绩效改革。

比如根据借出床位产生的工作量，结合医院整体绩效方案，实行医、护人员分离，计算借出床位产生的绩效金额，最后在床位借入科室和借出科室之间进行分配。

在新绩效方案核算中，按岗位核算，区分医、护、技不同的绩效核算方式，能够更好地衡量不同岗位、不同职务人员的工作价值与服务贡献，充分体现多劳多得和优劳优酬，并且兼顾公平，实现价值诉求。

其实“全院一张床”这一管理理念由来已久，只是在近几年的特殊环境下开始广泛普及，但一些医院推行效果不佳，主要由于医院体制机制和流程制度不健全、临床科室配合度不高、收支核算和绩效分配不科学等。

总而言之，这种新型床位集中管理模式就是一把“双刃剑”，在行医路上，医务人员本就战战兢兢，如果用不好，就如同将一把锋利的刀片放在了他们的脚下。

但反过来讲，如果前期将所有需要考虑的问题都处理得当，新型管理模式也会成为一件利医护、利患者的良好武器，如果用得好，则会事半功倍。

最后提醒大家，在医患关系相对紧张的当下，如果需要向其他科室借床，首先一定要征求患者同意，并详细告知跨科的所有注意事项，以免后续给自己带来不必要的麻烦。

参考资料：

[1] 赵炜,周葭蔚,韩晓玲等.“全院一张床”床位管理模式实践与效果评价——以广东省某三甲综合医院为例[J].经济师,2023(11):239-241.

[2] 卢圆圆,胡海峰.“全院一张床”管理模式在专科医院中的应用效果分析[J].财经界,2023(09):33-35.

[3] 谈碧波.医院一张床管理模式对医护人员影响的质性研究[J]. 医学食疗与健康,2022,,20(15):155-157.

[4] 任娜. 后疫情时代以绩效改革驱动“一张床”管理模式实践及效果研究[J].经济师,2021(07):234-235.

责编｜米子 亦一

封面图来源｜视觉中国

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