AHA慢性冠脉疾病指南公布，β受体阻滞剂再获肯定

新版指南对β受体阻滞剂在CCD中的运用作了多处重要推荐。

慢性冠状动脉疾病（CCD）是由于冠状动脉存在功能障碍或解剖学狭窄导致的，以慢性缺血性心脏改变为主要表现的一组疾病，主要包括冠心病（CAD）、心梗和缺血性心肌病等。CCD是目前全球范围内患病率最高的心血管疾病（CVD）之一，严重威胁着人类健康，也给个人和社会造成了巨大的经济负担。

2023年7月，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合发布了新版《AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠状动脉疾病患者管理指南》[1]。新版指南在2012/2014版指南的基础上，对CCD的诊断、评估、风险分层以及药物治疗等内容进行了更新。其中对β受体阻滞剂使用提出的新建议，引起了广泛关注。

图：新版AHA/ACC联合发布的《慢性冠状动脉疾病患者管理指南》

缓解症状、改善预后，

β受体阻滞剂两者兼顾

改善缺血、减轻症状、预防心血管事件是CCD管理的主要目的。β受体阻滞剂由于具有减少心绞痛发作频率、改善运动耐量、减少运动相关的心肌缺血、并降低CVD事件的风险等作用，被新版指南列为治疗CCD及其相关并发症的主要药物，特别推荐用于有近期心梗或持续心绞痛的CCD患者。

在缓解心绞痛治疗中，β受体阻滞剂被认为是第一个用于有症状CCD患者的抗心绞痛药物[1]。β受体阻滞剂能通过抑制交感神经活性、降慢心率、减少心肌耗氧量、延长冠状动脉灌注的时间等途径减少心绞痛发作次数和改善缺血症状。

新版指南推荐对于CCD和心绞痛患者，建议使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）或长效硝酸盐进行抗心绞痛治疗，以缓解心绞痛或同等症状（I类推荐）。中国《冠心病合理用药指南（第2版）》[2]也指出，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（>10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。

同时，我们不能忽视的是在CCD患者中，心率与心血管事件、全因死亡率相关联。心率增快提示交感神经和副交感神经平衡失调，增加心肌耗氧量和动脉损伤，进而损害心功能。有研究显示，静息心率（RHR）每增加10次/分，CAD患者心血管事件风险增加16%（95% CI：1.10-1.23，p<0.0001）；与RHR<70次/分相比，RHR≥70次/分的CAD患者全因死亡率增加40%（95% CI：1.14-1.71，p=0.001）[3]。

可见RHR升高对于可疑的或者确诊的CAD患者来说都预示着不良结局[4]。《冠心病合理用药指南（第2版）》推荐使用高选择性β1受体阻滞剂控制心室率，从低剂量开始，逐渐加量，将RHR的目标控制在55-60次/分[2]。

血压管理也是CCD诊治中的重要环节。据统计，超过60%的CCD患者合并高血压[5]。与血压正常的CCD患者相比，合并高血压的CCD患者死亡率明显升高[6]。而通过改善生活方式和降压药物治疗有助于降低CCD患者的心血管风险。有研究显示，降压治疗能降低CCD患者CVD并发症25%、全因死亡27%[7]。

在降压药物使用推荐上，新版指南建议对于成人CCD和高血压，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应作为一线治疗药物（I类推荐）。国内的《高血压临床实践指南2022》也推荐对于高血压合并CAD且有心绞痛症状的患者，首选β受体阻滞剂或CCB治疗（I类推荐）[8]。对于降压目标，新版指南建议将收缩压降至130mmHg以下，舒张压则控制在70-80 mmHg范围内。

此外，CCD患者也常合并左心功能减退。左心室功能是长期生存率的预测因子，CAD患者伴有左心功能减退，5年存活率仅为58%[2]。抑制交感神经过度激活的β受体阻滞剂是心衰治疗的基石药物，与肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂、醛固酮受体拮抗剂并列心衰治疗的“金三角”。在钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂加入构成“新四联”疗法后，β受体阻滞剂仍稳居一席。尽早使用β受体阻滞剂，并增至患者能耐受的最大剂量或靶剂量能明显降低CAD合并心衰的死亡率和再住院率[2]。

新版指南对β受体阻滞剂在CCD伴心功能不全中治疗的定位更加精准，推荐对于CCD和左室射血分数（LVEF）≤40%，既往有/无心梗的患者，建议使用β受体阻滞剂治疗，以降低未来主要心血管不良事件（MACE）的风险（I类推荐）；而对于CCD和LVEF <50%的患者，建议使用琥珀酸美托洛尔（缓释片）、卡维地洛或比索洛尔并滴定至目标剂量（I类推荐）。

对于一些少见病，如自发性冠状动脉夹层（SCAD），β受体阻滞剂能降低其复发率。SCAD是年轻女性引发急性冠状动脉综合征（ACS）和猝死的常见原因。加拿大一项前瞻性随访研究发现，使用β受体阻滞剂能降低SCAD复发率达64%[9]。

总结

新版《慢性冠状动脉疾病患者管理指南》的公布，能更好地指导慢性冠状动脉疾病临床实践。β受体阻滞剂作为既能缓解缺血症状又能预防心梗，改善预后的治疗药物得到了新版指南的肯定，在治疗心绞痛、CCD合并高血压、CCD合并心功能不全时给予了I类推荐。相信随着更多β受体阻滞剂临床研究结果公布，CCD管理会更加规范化。

参考文献：

[1].Salim S Virani, et al. 2023AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation,2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

[2].国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.

[3].Jennifer E Ho, et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalization for heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with stable coronary heart disease. Am J Cardiol,2010 Apr 1;105(7): 905-11.

[4].Gilles Montalescot, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J,2013 Oct;34(38):2949-3003.

[5].effrey J Goldberger, et al. One-Year Landmark Analysis of the Effect of Beta-Blocker Dose on Survival After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc,2021 Jul 20;10(14):e019017.

[6].David Carrick, et al. Hypertension, Microvascular Pathology, and Prognosis After an Acute Myocardial Infarction.Hypertension,2018 Sep;72(3):720-730.

[7].Jackson T Wright, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med,2015 Nov 26;373(22):2103-16.

[8].中国高血压临床实践指南[J]. 中华心血管病杂志,2022,11(50):1050-1095.

[9].Jacqueline Saw, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Outcomes and Risk of Recurrence. J Am Coll Cardiol, 2017 Aug 29; 70 (9): 1148-1158.

审批编号：CN-127104 到期日期：2024-3-25

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