单孔腹腔镜操作技巧（二）——单孔腹腔镜下的几何学

单孔腹腔镜下的几何学

单孔腹腔镜入门困难，很大程度在于非常考验学习者的空间抽象思维。如果能熟练掌握空间思维，单孔腹腔镜下的操作实际上是和多孔腹腔镜差不多的，甚至可能还存在一些多孔腹腔镜不具备的优势，比如重度粘连时，狭小空间内的操作。

两个三角

单孔腹腔镜几乎所有操作都是由主刀通过两个操作孔完成的，这非常考验主刀医生的心性，尤其是在初学者技能不熟练时，多孔腹腔镜你可以依赖助手帮忙，但单孔模式下，助手多拿一把操作钳在大多数情况下只会帮倒忙。

因此，单孔操作模式下的所有操作要尽可能精简，器械能只进一把尽量只进一把，能只进两把，尽量不要进第三把，空间有限，器械越多越空间位阻越大，动作越不灵活。

在标准三器械模式下的单孔腹腔镜，两个操作器械和镜子之间是形成一个三棱锥关系，我们的操作区域就是三棱锥的底部三角形的底边，镜子的视野形成一个圆锥，而我们三棱锥底部三角形的底边始终要在视野圆锥照射范围内。

镜子光纤在外面是永远对着操作钳手柄象限的，如果光纤方向超出了手柄象限，镜子将无论如何捕捉不到操作钳的视野。这一点一定要切记！我们有很多主刀脾气不好，操作不顺习惯性迁怒于助手，单孔腹腔镜可一点不会不惯这这种人的臭毛病，主刀自己不动脑筋思考调整自己操作钳和镜子之间的几何关系，你任凭助手怎么摆弄也没办法给到你想要的视野。因此，单孔腹腔镜实际上对扶镜子的要求是非常低的，助手只需要保证视野充分暴露操作区域，在画面移动上也只需要做微调，不需要很大的动作。

关于视野远近的问题，考虑到手柄和光纤打架的因素，镜子应该尽可能取远景，镜子越近，空间位阻越大。有条件的科室最好能配备加长版的镜子，这样能极大缓解空间位阻的问题。操作钳子也尽可能用加长的，目的也是解决空间位阻的问题。

操作手柄和光纤方向要平行，平行才不打架，交叉就会打架，如果是分离钳，可以是垂直关系，但双极钳就只能平行，因为双极钳手柄上有两个方向。

如果是单手操作模式，操作器械的活动范围就比较广，这时候，最容易从屏幕中看到操作器械的方位应该是器械手柄正对光纤的方位。只需要把镜子退后，器械手柄向前越过光纤，术者将获得操作上最大的自由度。

两把钳子要实现相互配合，首先要左右交叉，注意，是以光纤为中心的左右交叉，你可以获得左右底边上的操作空间；然后是一深一浅，你可以获得纵深方向的操作空间。当你发现你的主器械怎么都操作不到的时候，你一定要思考当下的操作三角关系，是否应该考虑主器械和辅器械交换孔位。单孔腹腔镜下要实现精准操作，每转换一个方向都可能需要涉及交换孔位，这一点非常重要。实时调整空位，以适应单孔腹腔镜的操作三角，是手术顺利进行的关键。手术的进展速度，就取决于你调整和判断三角关系的思维速度。

主刀站位

虽然理论上开孔在正中，主刀站左边或者右边都没有区别，但如果要涉及附件区域的精细操作，主刀站位最好根据操作区域进行调整。做右附件，主刀站在病人左侧，光纤偏向左一点，操作手柄可以在脐孔左侧，做左附件则反之。原因和单孔腹腔镜下的三角关系有关。