“微”难之处显身手，谁将成为CMVD治疗新选择？

回想一下，您是否遇到过这样的患者，因胸痛、胸闷就诊，入院后冠状动脉造影显示正常或存在非阻塞性病变，但患者持续存在胸痛、胸闷等心肌缺血症状。对于这样的患者，您可以考虑冠状动脉微血管疾病(CMVD)的可能。那么，什么是冠状动脉微血管疾病？在临床实践中，我们该如何诊断和治疗呢？

冠脉微血管疾病的诊断和评估

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征¹。CMVD的诊断技术包括，经胸超声冠状动脉血流显像(TTDE)、正电子发射型计算机断层显像(PET)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)、选择性冠状动脉造影和冠状动脉内多普勒(ICD)等¹。不同CMVD的诊断技术的优缺点，详见表1。

表1 冠状动脉微血管功能评价的技术比较

注： -： 差，+： 足够，++： 好，+++： 非常好

对于临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜冠状动脉狭窄和痉挛病变的情况下，首选利用无创性影像技术，如正电子发射型计算机断层显像(PET)等测量冠状动脉血流储备(CFR)，如果CFR＜2.0可确诊CMVD。如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉内注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术进一步测量CFR，如果CFR＜2.0可确诊CMVD。

如冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，但临床仍怀疑CMVD，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，也可确诊CMVD¹⁻²。

图1 冠状动脉微血管疾病诊断流程

中西结合——冠状动脉微血管疾病治疗新策略

CMVD患者的治疗应等同于冠心病患者，采取包括药物治疗及生活方式干预的综合策略，以提高生活质量，预防不良心血管事件发生。对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状。对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用米贝拉地尔和法舒地尔治疗¹。

然而，需要注意的是西药治疗存在一定的局限性，比如药物会影响患者心率和血压，从而使不耐受患者的治疗效果欠佳。此外，CMVD是多重作用机制下的产物，包括内皮功能损害、氧化应激、微血栓形成等，而西药更多是通过单通路起效，难以覆盖CMVD所有的微血管结构异常³。

中医药凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙，中医药可通过改善微血管内皮功能、促进舒血管物质释放等机制改善微循环。《2023冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》⁴指出针对CMVD的治疗，应包括生活方式干预、危险因素管理和中西医结合治疗三大部分。

复方丹参滴丸疗效显著，为CMVD治疗新选择

复方丹参滴丸自1994年上市以来，累计有超过4.5亿人次服用，积累了大量临床应用的宝贵经验。现代药理学研究表明复方丹参滴丸可改善微血管循环，而且对缺血再灌注损伤和其他原因引起的微循环障碍都具有良好的预防和治疗作用，提示复方丹参滴丸在冠脉微血管疾病领域具有巨大的潜力⁵。

多项临床研究也证实，复方丹参滴丸可有效减少微血管性心绞痛发作次数，改善患者预后。其中一项基于我国80例微血管性心绞痛患者的随机对照研究⁶显示，与西药常规治疗相比，复方丹参滴丸联合西药常规治疗可使冠状动脉微血管性心绞痛发作频率显著降低6次/周(15次/周 vs. 6次/周; P=0.02)，心绞痛持续时间缩短1.6min(4.8min vs. 2.8min; P=0.04)。此外，复方丹参滴丸联合西药常规治疗较单纯西药常规治疗显著提高临床症状改善有效率(95% vs.80%; P=0.04)和常规心电图的ST-T改善情况(92.5% vs.85%; P=0.03)。

此外，另一项随机对照研究证实复方丹参滴丸可明显改善PCI术后无复流者心肌的微循环，改善患者心功能，降低主要远期心血管事件的总发生率⁷。该研究纳入180例PCI术后无复流的心肌梗死性冠心病患者，随机分为观察组和对照组(各90例)。对照组采取抗凝、抗血小板聚集和营养心肌等常规治疗，观察组在常规治疗的基础上于PCI术后加用复方丹参滴丸。3个月治疗结果显示，与治疗前比较，治疗后2组患者心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级0-2级比例均显著降低，3级比例显著增高(P＜0.01)，观察组患者TIMI血流分级0-2级患者比例显著低于对照组，3级患者比例显著高于对照组(P＜0.05)。在心血管事件方面，观察组患者主要远期心血管事件总发生率显著低于对照组(15.56% vs. 35.56%; P＜0.05)。

总 结

近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，CMVD受到临床的高度重视。中西医结合治疗CMVD具有协同改善相关危险因素、改善代谢紊乱所诱导的血管功能障碍和减弱促进病变发生的不利因素的作用，最终实现保护靶器官，改善生活质量，预防大血管相关不良事件的优势，已逐渐成为CMVD治疗新方案。多项研究证实，在常规西药治疗基础上联合复方丹参滴丸用于CMVD治疗疗效显著，可有效降低主要远期心血管事件，改善患者预后，为CMVD治疗提供了新选择。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会基础研究学组. 中国循环杂志. 2017; 32(5): 421-430.

2.董翠皎, 等. 实用药物与临床. 2019; 22(3): 225-229.

3.张运. 中国循环杂志. 2017; 32(5): 417-418.

4.《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》项目组. 中国中西医结合杂志, 2023,43(9): 1029-1039.

5.《复方丹参滴丸临床应用中国专家建议》写作组. 中国中西医结合杂志. 2017; 37(1): 17-22.

6.段宏宇. 中西医结合心血管病电子杂志. 2017; 5(17): 15-18.

7.张小燕. 光明中医. 2019; 34(23): 3613-3615.

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