利什曼，勿怠慢——带你了解黑热病

作者 | 杨丹丹

单位 | 秦皇市第一医院

01

前 言

利什曼病,又称黑热病,一般由杜氏利什曼原虫引起。该病的临床表现缺乏特异性,可表现为长期不规则发热伴畏寒、寒战,肝、脾肿大,渐进性贫血,淋巴结肿大及消耗症状;面部、四肢及腹部皮肤颜色变深,故名黑热病。该病误诊率高，易与血液系统疾病、风湿免疫系统疾病混淆，如未经治疗，病死率超过90%。

02

案例经过

患者，男，62岁，农民，右侧眉骨疼痛伴头痛，自觉周身乏力10余天，伴发热，最高体温39℃,自服“抗病毒口服液及黄连上清片、头孢类”药物治疗，未见明显改善，遂就诊于我院，门诊以“全血细胞减少”收入我院。

体格检查：T：38.2℃，P：116次/分，R：24次/分，BP：91/62mmHg.神志清楚，查体合作。右下颌淋巴结肿痛，局部皮肤未见发红，咽扁桃体发红。余无阳性体征。自发病以来，精神、睡眠可，饮食稍差。大便干燥。体重略下降3Kg。

辅助检查

影像学2021-04-14： 甲状腺及颈部淋巴结彩超：双侧颈部探及淋巴结（如图1A）

肝胆胰脾双肾彩超：肝脏阳性所见---肝硬化？（如图1B），脾大（如图1C）

A

B

C

图1

实验室检查：血常规（如图2）、便分析+粪便隐血（如图3）、生化全项（如图4）、呼吸道病原（如图5）、凝血七项、EB病毒测定、结核抗体、出血热病毒抗体、风湿三项、免疫八项、抗磷脂抗体未见明显异常。

图2

图3

图4

图5

骨髓检查：

①骨髓象分析报告（如图6）：

描述：1.取材、涂片、染色良好。

2.增生活跃，G=18%、E=56.50%、G/E=0.32/1。

3.粒系比例减低，各阶段粒细胞均见。

4.红系比例增高，以中晚幼红为主。成熟红细胞未见明显形态异常。

5.淋巴细胞无明显增减，为成熟淋巴细胞。

6.全片共见巨核16个。其中颗粒巨10个，产板巨6个。血小板散在、小堆分布，易见。

7.可见嗜血现象。

8. 可见利什曼原虫无鞭毛体，圆形或卵圆形，位于细胞外或巨噬细胞内，可见无鞭毛体内含有深紫红色的动基体，胞质呈淡蓝色。

9.血片白细胞少，成熟淋巴细胞、成熟单核细胞比例相对增高。成熟红细胞未见明显形态异常。血小板散在、小堆分布，易见。

图6

②骨髓病理：骨髓组织增生轻度低下，各系造血细胞均见。

③流式细胞报告：各群细胞比例如上（成熟淋巴细胞群51.39%、髓系原始细胞群1.07%、幼稚及成熟粒细胞群4.98%、成熟单核细胞群5.01%、幼稚红细胞群31.76%、B祖细胞群0.13%、嗜酸细胞群0.37%），粒系比例明显减低，SSC减小，以早幼粒细胞为主；红系比例增高，部分细胞CD71表达减弱；余系各表型未见明显异常，请结合临床及形态、遗传学检查。

④骨髓染色体：46，XY。目的基因WT1 0.57%。髓系肿瘤基因突变基础筛查检测报告：DNMT3A 3.7%，BCOR 100%。

03

案例分析

患者为中年男性，病程近1个月，主要表现为周身乏力，发热，全血细胞减少，肝脾大。典型的利什曼病以贫血最为常见（>90%）[1]。但本例患者表现为全血细胞减少，考虑可能与脾大，脾功能亢进有关。患者来自疫区，且为农民，有可疑流行病学史，在抗感染药物治疗效果不佳的基础上，需要警惕非典型病原体如黑热病的可能。

从实验室和影像学等辅助检查结果显示血常规异常，肝功能、心肌酶明显异常，超声结果显示肝脾肿大，双侧颈部有肿大的淋巴结。从骨髓细胞形态学检查，患者骨髓涂片可见利什曼原虫，是病原学检查阳性的可靠依据。在瑞氏吉姆萨染色下，可见细胞质呈淡蓝色，细胞核和动基体呈紫色的无鞭毛体[1]（如图6）。

04

总结

利什曼病是全球易被忽视的传染病[2]，每年全球有超过90个国家出现150万~200万新发病例[2]。根据传染来源的不同，分为人源型、犬源型和自然源型黑热病，传播媒介主要为白蛉，原虫随白蛉唾液进入人体皮下组织后，一部分被白细胞杀灭，另一部分进入巨噬细胞，在巨噬细胞内形成含虫空泡。

临床表现为缓慢发展的病程，潜伏期10 d至1年不等，可出现不规则发热伴畏寒、寒战，肝、脾肿大，渐进性贫血，淋巴结肿大及消耗症状；面部、四肢及腹部皮肤颜色变深，故称“黑热病”如未经治疗，病死率超过90%。对于具有典型临床表现的患者，应仔细询问流行病学史，并留意异常的辅助检查。

由于临床医师或病理医生对诊断黑热病的经验相对欠缺，在初诊时容易被误诊，以被误诊为血液系统疾病最为常见[3]。本病常见诊断手法有：病原学（如涂片法、培养法）、免疫学（如血清抗原抗体法）[4-5]和基因学（PCR）。综合以上检查做到尽早诊断，不延误病情。此病的防治主要包括采用五价锑剂治疗患者、杀灭病犬、灭蛉等措施[6]。

05

专家点评

（河北省秦皇岛市第一医院 吴侠 主任技师）

黑热病是由按蚊传播的利什曼原虫感染的寄生虫病，临床症状无特异性，易引起漏诊。目前，随着人民卫生水平的提高及生活习惯的大大改善，寄生虫感染已非常少见，但并不是彻底消灭，这就要求检验工作者掌握各类人体寄生虫的知识特点，以便能够做到不漏诊。本文作者详细记录并分析了患者发病及诊治过程，复习整理了利什曼原虫的相关知识，为寄生虫的检验工作者提供了宝贵的经验与指导。

参考文献

[1]《中华传染病杂志》编辑委员会. 中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2017,35(9):513-518.

[2]中华人民共和国卫生行业标准黑热病诊断标准. 中国标准书号: WS258—2006[S]. 北京:人民卫生出版社, 2006.

[3]张鹏，宏霖，杨云莲等. 婴幼儿黑热病误诊为噬血细胞综合征三例原因分析[J]. 临床误诊误治, 2015,28(1):57-59.

[4]苏桂华，李修萍．黑热病31例误诊原因分析[J]．临床误诊误治，2010 23(10):959-960.

[5]银玲，邓蓉，李欢.黑热病伴继发性噬血细胞综合征一例[J].临床内科杂志 2018,35(6):414-415.

[6]人体寄生虫学[M].四川大学出版社，2006.1

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼