AHA发布新概念，糖心肾归为一家后，如何治疗？

*仅供医学专业人士阅读参考

对CKM综合征的管理，会随分期而增加管理难度吗？未必！

2023年10月，美国心脏协会 （AHA） 在其主席建议 （presidential advisory） 中首次明确提出心血管-肾脏-代谢 （CKM） 综合征的概念[1]，引起学界的广泛关注。随后，在11月份的美国肾脏病学会肾脏周和AHA科学年会上，这一概念再度成为业界讨论的焦点话题。

AHA首次提出这一概念，到底释放了怎样的信号？对于CKM综合征，我们又该如何面对呢？

糖心肾相互交织，协同管理大势所趋

CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏病 （CKD） 和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。此外，主席建议中还提供了一个更简化和面向患者的CKM综合征定义，即由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍。

CKM综合征的具体分期如下：

• 0期：无CKM危险因素：体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床心血管疾病（CVD）证据。

• 1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖：个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。

BMI≥25kg/m2（亚洲人群≥23kg/m2）。

女性腰围≥88cm，男性≥102cm（亚洲人群女/男≥80/90cm）。

空腹血糖≥100-124mg/dl或糖化血红蛋白（HbA1c）在5.7%-6.4%；

• 2期：存在代谢危险因素与CKD：个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。

• 3期：CKM合并亚临床CVD：个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床CVD，或处于同等危险程度（经预测为高危CVD或极高危慢性肾脏病）。

• 4期：CKM合并临床CVD：存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）。其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。

通过分析不难发现，CKM综合征和近年来“糖心肾”共管共治的理念十分契合，此次由AHA官方“一锤定音”，再度预示着“糖心肾”共管共治成为大势所趋。

以患者为中心，

对CKM综合征进行综合管理

AHA发布的主席建议[1]提到，对CKM综合征的干预需要做到“以患者为中心”。具体干预措施包含多个层面，比如对具有多种CKM综合征风险因素的患者进行多学科护理，以改善临床结局；全面提高的CKM综合征的认识和教育；加强肥胖管理等。在药物治疗方面，胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （SGLT-2i） 在控制和预防不良CVD事件和CKD进展方面有益，可通过多团队协作，加强其临床应用。

那么，以GLP-1RA为代表的新型降糖药，到底是如何发挥其“糖心肾”共管共治的作用的呢？

研究证实，胰高糖素样肽-1 （GLP-1） 受体存在于胰腺、心脏、冠状动脉血管、肾脏、胃肠道、大脑的下丘脑和海马区等处 （图1） ，因此，GLP-1RA作用于受体后产生的药理效应广泛[2]，在发挥降糖效应的同时，GLP-1RA还可增加饱腹感、减少摄食、降低体质量[2]。

图1 GLP-1 对代谢的影响

除了血糖控制和减重带来的心血管保护作用，激动GLP-1受体在动物实验中表现出增加受损心肌细胞存活率和活力、改善内皮细胞功能紊乱、增强心输出量等直接且有益的药理效应[2]。GLP-1及GLP-1RA还被证实在肾脏保护、促进学习记忆和神经保护、血脂代谢调节等方面显示出有益的作用[2]。

基于这些特点，近年来，GLP-1RA在各大指南的地位不断攀升，也让“糖心肾”共管共治的过程中，“以患者为中心”的理念得以更好地贯彻。

循证证据充足，

“糖心肾”共管共治并不遥远

目前，我国已上市的GLP-1RA有8种，均为注射剂型，在“糖心肾”领域积累了充足的循证医学证据[2]。

在降糖方面，有研究发现，GLP-1RA对患者空腹血糖、餐后血糖及HbA1c均有影响[3]。不过不同的GLP-1RA，其影响也有所差异，短效的GLP-1RA主要影响餐后血糖，而长效的GLP-1RA对空腹和餐后血糖均有影响[4]。以司美格鲁肽为例，作为GLP-1RA的周制剂，SUSTAIN系列研究共纳入11 000余例2型糖尿病（T2DM）患者，其中包括605例中国T2DM患者，证明了司美格鲁肽的降糖疗效明显优于安慰剂、甘精胰岛素、度拉糖肽、利拉鲁肽等多种降糖药物，给患者带来更大获益[5-10]。在2023版美国糖尿病协会（ADA）发表的《糖尿病诊疗标准》[11]中，司美格鲁肽被列为“降糖疗效非常高”的药物。

在心血管获益方面，荟萃分析显示，GLP-1RA可使心肌梗死相对风险降低9%，卒中相对风险降低14%，心血管死亡风险降低12%[12]。其中，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险达26%，其中对MACE风险降低主要来自于非致死性卒中 （发生率显著降低39%） 和非致死性心肌梗塞（发生率显著降低26%）的驱动[13-14]。

在肾脏获益方面，研究显示，GLP-1RA在降低肾小球滤过率方面具有显著优势，可减少T2DM患者尿白蛋白排泄量，使复合肾结局的风险降低18%[15]，从而带来潜在的肾脏获益[16]。SUSTAIN 6研究[17]证实，司美格鲁肽能有效延缓具有心血管高风险的T2DM患者糖尿病肾脏病的发生和发展，并可使新发持续性大量蛋白尿或肾脏病恶化的发生率均显著降低，使肾脏复合终点事件发生风险降低36%，有效降低T2DM患者新发肾病发生率或肾病进展率。近期，FLOW试验[18]——司美格鲁肽治疗T2DM合并CKD患者的3期临床试验因中期结果已达预设标准而被提前终止，期待其数据的发表，为司美格鲁肽在T2DM合并CKD患者中的应用带来更多循证医学证据的支持。

结语

AHA提出CKM综合征的概念，再次证实了“糖心肾”共管共治的重要性。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA具有多重保护作用和良好的安全性，临床适用场景广泛[19]，可作为CKM综合征的优化管理方案。

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专家简介

邓武权 教授

• 重庆大学附属中心医院、重庆市急救医疗中心内分泌代谢科主任、重庆市糖尿病足诊疗中心/糖尿病足医学研究中心主任、重庆市渝北区中医院副院长（挂职）

• 主任医师、教授、博士生/博士后导师

• 北美华人糖尿病学会（CADA）会员

• 中华医学会内分泌分会青年委员

• 重庆医学会糖尿病分会副主任委员

• 中华医学会糖尿病分会基础医学与转化学组委员

• 中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组委员

• 重庆市社区与农村卫生协会慢病专委会主任委员

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”