花了十多万感觉没报多少?为何“穗岁康”起付线高

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　　近日，广州政府指导下推出的针对广州医保参保人的普惠型商业补充险“穗岁康”进入2024年度投保期。

　　12月11日下午，广州市妇儿中心内分泌科主任医师刘丽、中山大学附属第一医院神经科主任医师张成、南方医院血液肿瘤科主任医师孙竞等多名儿童重疾领域诊疗专家与部分患儿家长一起举办座谈会，呼吁市民积极参保“穗岁康”，为家人和自己多做一份健康保障。

　　自费药报销一半　持续用药成为可能

　　李先生(化名)介绍，自己的孩子患有低龄佝偻病，需要长期进行药物治疗，两万多元一支的药物需要根据体重长期使用，医保无法报销，穗岁康能报销一半，一年能为他们省下二三十万的药费。

　　“虽然自己还要承担一部分药费，但起码他们可以考虑这种效果更好、更稳定的药物治疗方式了，之前是怎么都承担不起的。”刘丽介绍，在使用药物治疗之前，这个孩子使用医院自制的一种院内制剂，每4小时吃一次，半夜也不能停，还有腹泻的副作用，孩子和全家人的生活质量都受到影响，用上药物后，只需要每两周进行一次注射，不仅治疗效果更稳定，生活质量也变好了。

　　“穗岁康推出后，我家孩子每年的医药费开支从几十万降到了十几万，给我们减轻了很大经济负担。”刘先生(化名)的孩子患SMA(脊髓性肌萎缩)，他说，自从该病的靶向治疗药物诺西那生钠纳入医保、进而纳入穗岁康保障后，孩子医药费自费部分减少非常明显。

　　100多万自费药　已报销80多万

　　“今年我们已经用了100多万的药，穗岁康报销了七成、80多万。”张女士(化名)4岁的女儿去年确诊了罕见病黏多糖贮积症，目前唯一适用于黏多糖贮积症IVA患者疾病缓解的药物“唯铭赞”于2019年获批在国内上市，虽没有纳入医保目录，但作为自费药物可以由穗岁康覆盖一部分。

　　“虽然自费部分还是不少，但如果没有报销七成，我们根本不可能有机会用上药。”张女士说，女儿用药之后体力好很多，长高了好几厘米。

　　今年传出消息，张女士女儿使用的唯铭赞的进口药品注册证将于2024年5月到期、不再续签。刘丽介绍，唯铭赞若在国内市场退出，以后可以考虑利用港澳药械通的途径给需要的孩子使用，但费用的问题可能无法再保障。

　　在场的穗岁康相关负责人也表示，目前穗岁康覆盖的药品范围是在国内审批注册的药品，不能覆盖港澳药械通途径使用的药物，以后是否会纳入，还要看今后的穗岁康相关政策是否会有变动。

　　临床专家:肿瘤、慢病、突发重大疾病受益多

　　刘丽是国内罕见病、内分泌疾病领域专家，她指出，基本医保目前覆盖面广，存在起付线低但封顶线也比较低、门诊保障有限、保障病种有目录限制问题，如果患者有较大额的药物费用，只靠医保，帮助有限。几年实践下来她发现，穗岁康对于很多内分泌疾病、罕见病病人的保障更为充分，一方面重点解决医保责任内需要患者自己负担的部分，另一方面重点解决医保责任外的住院期间的药品、检验检查费用。

　　“穗岁康主要用于大病、重病的救治，社会效益还是比较强的。”中山大学附属第一医院神经科主任医师张成对穗岁康“第二份医保”的说法很赞成。他表示，“不光是生病的人需要”。对于有高血压等高危因素的人群来说，脑梗塞的发生风险高、发病也突然，费用高，这方面也需要有更充分的保障，即便是健康人，在面对车祸等突发意外时，也需要更为充分的医疗保障。

　　南方医科大学南方医院血液肿瘤科主任医师孙竞是血液肿瘤领域的专家。他表示，血液肿瘤病人花费大，穗岁康对大病、重病群体的保障的确更为充分，“很多肿瘤、慢病，还有慢性肾炎等慢性病，以及有糖尿病等基础病的老年人，都是很受益的，还有很多病是不可预测的”。“据统计，穗岁康报销最多的是恶性肿瘤，占40%多，其次是肺部疾病、脑部疾病，这几类占到70%以上，实际上这些病在身边都比较常见。”广州市妇儿中心遗传与内分泌科主任医师张文也表示，穗岁康主要针对大病，预防因病返贫的情况，她近几年都为全家人参了保。

　　广州市妇儿遗传与内分泌科主任医师李秀珍治疗过很多1型糖尿病患儿，由于1型糖尿病需要终身胰岛素治疗，每天都要进行4至5次胰岛素注射，而更先进、效果更好的胰岛素泵费用需要好几万元，有不少患儿家庭用不起，血糖控制得并不稳定。近几年穗岁康将胰岛素泵的费用纳入保障后，李秀珍感觉到，很多患儿能够负担胰岛素泵了，因长期疾病带来的心理问题也明显减少了。

　　焦点

　　穗岁康:重点保障自费的药品、检验检查费用

　　针对前段时间有关穗岁康“花了十万多也没报多少”的消息，在场的穗岁康相关负责人表示，那个案例的报销部分不高，主要原因是病人使用的耗材部分多，耗材支架属于医保保障的乙类范畴，需要居民自己承担一半，而在医保责任外的费用，穗岁康重点解决的是药品和检验检查费用，所以这个患者报销部分较少。

　　该负责人表示，穗岁康首先要保障能够良性、可持续地运行，在此基础上再考虑尽可能扩展保险责任，“我们在2022年全面降低了免赔额，赔付金额有较大幅度上涨，今年在良性运转的情况下，再次降低了对部分人群的免赔额，我们这几年一直在‘保大病’和‘广覆盖’之间寻找一个平衡点”。

　　该负责人透露，穗岁康今年的投保人数在12月9日达到了300万。

　　据介绍，穗岁康目前的赔付病例中，肿瘤占比四成，心血管疾病、肺部感染等也占比较大。

　　对于市民感受到的起付线高的问题，该负责人表示，穗岁康重点是保大病，“保费较低导致整个基金池规模有限。政府对此有考量，对商保公司的要求是不能盈利，扣除运营费用后其他的要全部拿来赔付，如果赔付没有用完，也要把钱拿出来，用于后面的待遇提高”。　　

　　采写:南都记者　李文