新诊断2型糖尿病患者如何个性化降糖？新版共识1张表格告诉你

*仅供医学专业人士阅读参考

TOP共识解读！

随着对糖尿病的研究逐渐深入，现阶段临床中治疗2型糖尿病 （T2DM） 的降糖药物也逐渐增多。在治疗期间，基于对靶器官如心脏、肾脏的保护等会选择相应的药物。现如今，治疗糖尿病不仅仅只是控制血糖问题，而是如何根据患者情况依据循证医学证据合理选择降糖药。

随着四川大学华西医院童南伟教授牵头的《Expert consensus on personalized initiation of glucose-lowering therapy in adults with newlydiagnosed type 2 diabetes without clinical cardiovascular disease or chronic kidney disease》共识的发布 （J Evidence Based Med，2022） ，我们了解了详细的T2DM患者个性化 （personized） 的降糖管理方案。该共识被世界卫生组织 （WHO） 评为：2022年度TOP300指南/共识。一起来看看这篇共识中所提及的亮点吧！

新诊断无临床心血管疾病（CVD）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，如何选择降糖药？

目前不少降糖药物的横空问世，也让糖尿病的降糖治疗进入「整体治疗」时代。从最初的二甲双胍、胰岛素分泌素、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素制剂。到现在的GLP-1RA、SGLT-2i等多种药物 （表1） ：

表1

近年来不少指南共识对于降糖药物选择基本没有分歧的是存在有动脉粥样硬化心脑血管疾病（ASCVD）及慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者中，包括美国糖尿病学会 （ADA） 及欧洲糖尿病研究会 （EASD） 曾发表的指南共识。基于上述背景，本共识通过大型临床试验证据，根据无临床心血管疾病 （CVD） 或CKD的T2DM患者特点，提出对这部分群体进行的个性化降糖治疗方案。共识中各结论推荐等级如下[1]：

降糖考虑7大因素

个性化降糖药物治疗中需考虑的因素：

1、无临床CVD及CKD的T2DM患者中，最影响预后的病变为ASCVD及心力衰竭（HF）时，预防CVD是最优先考虑的因素。

2、预防CKD以及肝纤维化是某些患者的优先考虑因素。

3、其他的因素包括：药理特性、体重影响、低血糖风险、成本、患者偏好等。

药物分类，助力个性化治疗[1]

按照CV、肾脏等获益是否依赖于血糖降低；降糖作用的发挥是否依赖于胰岛B细胞功能，首次对药物进行重新分类，通过详细分类分层可以很好的选择药物，实现个性化治疗。

降糖药物机制及其器官保护是否依赖降糖方面的作用

由于不同药物在临床中所发挥的作用不同，个性化治疗不仅需考虑降糖效果，还需结合糖尿病的分型、器官保护等进行合适药物选择，争取做到多项标准均适合不同T2DM患者的需求。笔者结合共识[1]大致总结表格如下 （表2-5） ：

表2 降糖药物

表3 与CV保护相关的药物

表4 与肾脏保护相关的药物

表5 与体重相关的药物

生活方式干预、单药或多种药物结合，如何选择？

共识中进一步指出在不同情况下，如何实现个性化治疗：

1、临界点：若目前糖化血红蛋白 （HbA1c） <目标数值+0.5%，则选择生活方式干预。 （A）

2、截止点：当HbA1c目标数值+0.5%<目前HbA1c水平≤目标数值+1.5%； （A） 即可考虑启动单药物治疗。

3、目标HbA1c+1.5%<目前HbA1c水平≤10.0%，即可考虑生活方式干预+两种降糖药物治疗。 （E）

4、当HbA1c>10.0%，且存在有高血糖症状或酮症或糖尿病酮症酸中毒风险，即可考虑生活方式干预+胰岛素治疗。 （E）

表6 生活方式+单药治疗

*SLE：系统性红斑狼疮

表7 生活方式+双药治疗

*两种药物选择在选择双重组合时，还应考虑互补的药物机制、较少的药物相互作用和非重叠的不良反应

表8 严重高糖状态或糖尿病酮症状态药物选择

若没有医学禁忌，可按照下表进行选择药物搭配治疗[1]：

表9 降糖药物搭配

DKA：糖尿病酮症酸中毒 SQ：皮下注射

小结

临床中的众多研究结论表明，SGLT-i及GLP-1的可以同时降低HbA1c水平和保护相应靶器官，且这些优势与是否降糖和是否使用二甲双胍无明显联系。意味着T2DM患者使用这些药物时，是否使用二甲双胍，都会有心肾获益。共识中对这两类药物使用予以较大的安全性肯定。但如果同时使用，应注意这个组合的安全性。

在为未确诊CVD或CKD的T2DM患者进行药物方案搭配选择时，不仅应以证据为基础，还需要考虑社会学因素，包括可负担性、健康需求、可用性、个人偏好和依从性。

这本共识很大程度上为没有其他合并症的非高危T2DM患者提出了符合病情的药物选择，还考虑了其他人文因素，有利于临床医师为T2DM患者选择更加合适的降糖方案，可在临床进行推广。

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参考文献

[1]Zhang F, Ji L, Hong T, Guo L, Li Y, Zhu Z, Liu X, Liu F, Tang L, Zhang Y, Li J, Lü Q, Tong N. Expert consensus on personalized initiation of glucose-lowering therapy in adults with newlydiagnosed type 2 diabetes without clinical cardiovascular disease or chronic kidney disease.J Evid Based Med. 2022 .6 .;15(2):168-179.doi: 10.1111/jebm.12474.Epub 2022 6 .18.PMID:35715995

[2]中华医学会内分泌学分会,胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J],中华内科杂志,2020,59(11):836-845

[3]药物说明书,司美格鲁肽,诺和诺德(中国)制药有限公司,国药准字SJ20210014

[4]中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2021,13(8):762-784

专家简介

童南伟

教授，博士研究生导师

• 四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心主任 、内分泌代谢科学科主任

• 第九届中华医学会内分泌学分会副主任委员

• 中国医师协会内分泌代谢医师分会常委

• 《中华内分泌代谢杂志》副总编

• 《中国临床医生杂志》编委会副主任委员

• 国家卫计委合理用药专家委员会内分泌代谢病组专家

• 四川省内分泌代谢病首席专家

• 四川省学术与技术带头人，四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会前任及候任主任委员；四川省医师协会内分泌代谢医师分会前任及候任会长

责任编辑丨冯梓莹

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