2024版美国糖尿病新指南发布，专家解读要点

刚刚，美国糖尿病学会（ADA）正式颁布了2024版糖尿病诊疗标准（Standards of Care in Diabetes—2024）。长期以来，ADA诊疗标准一直被视为国际糖尿病领域的风向标，因而备受广泛关注。

作者：河北省人民医院 郭艺芳

来源：郭艺芳心前沿

概括地讲，新指南继续强调了以降糖为中心向以患者为中心诊疗模式的转变，突出强调“合理控糖、管理体重、改善心肾预后”作为糖尿病患者综合管理的三大支柱。其值得关注的要点主要有以下内容：

12型糖尿病患者降糖药物的选择

新指南继续引用了去年9月份EASD年会期间颁布的ADA/EASD专家共识的降糖治疗流程图（如下）：

对于确诊ASCVD（心梗、卒中、血运重建、TIA、不稳定心绞痛、截肢、症状性或无症状性冠脉疾病）、心衰（射血分数减低或射血分数保留）、和（或）慢性肾病或合并其高危因素（年龄≥55岁并伴两个及以上危险因素[肥胖、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿]）的T2DM患者，新指南继续推荐优先选择被证实能够降低心肾事件风险的药物（部分GLP-1RA和SGLT-2抑制剂）；对于不合并ASCVD、心衰、慢性肾病或其高危因素者，为实现血糖达标，应考虑使用具有较好降糖作用的药物，比如二甲双胍或其他降糖药。eGFR <30 mL/min的慢性肾病患者优先选择GLP-1受体激动剂。这一推荐建议继续体现了以改善心肾预后为核心的T2DM的现代治疗观。新指南同时指出，若条件允许，需要注射降糖药物时应优先选用GLP-1激动剂而非胰岛素，必须应用胰岛素者则推荐联合应用GLP-1激动剂。这种推荐建议同样体现了以改善心肾预后为核心、而非以降糖为中心的治疗理念。

新指南继续强调生活方式干预的重要性与必要性，强调药物治疗应以改善心肾预后为目的，指出降糖治疗方案的确定应充分考虑对体重的影响。对于未合并心肾疾患的T2DM患者，降糖药物的选择应兼顾个体化血糖达标以及体重控制。对于经过初步治疗体重仍不能达标者，需要强化生活方式干预、应用具有减重作用的降糖药物、必要时予以代谢手术治疗。关于降糖药物对体重的影响，新指南继续沿用了上版指南的分类方法：减重效果特别显著的药物包括司美格鲁肽与替尔泊肽（Tirzepatide），减重效果显著的药物包括度拉糖肽与利拉鲁肽，减重效果中等疗效的有除前述药物之外的GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂，对体重呈中性影响的药物包括DPP-4抑制剂与二甲双胍。

2心血管病及危险因素管理

2.1 血压管理

高血压定义为≥130/80 mmHg；T2DM患者血压控制目标为＜130/80 mmHg；血压＞120 mmHg即应启动生活方式干预；血压≥130/80 mmHg即应启动降压药物治疗；血压≥150/90 mmHg应予以两种降压药联合治疗或应用单片复方制剂治疗；ACEI/ARB是首选降压药；应用包括利尿剂在内的3种降压药物治疗后血压仍不能达标者，应考虑加用醛固酮拮抗剂治疗。

2.2 血脂管理

推荐年龄40-75岁的未合并ASCVD的T2DM患者，在生活方式干预基础上启动中等强度他汀治疗；年龄20-39岁合并其他心血管病危险因素者也需考虑启动他汀治疗；年龄40-75岁且合并其他心血管病危险因素的T2DM患者，推荐应用高强度他汀治疗将LDL-C降低≥50%且降至＜1.8 mmol/L；经最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C不达标者应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂；年龄＞75岁的T2DM患者可启动中等强度他汀治疗；不能耐受他汀治疗的糖尿病患者，可应用贝哌地酸替代治疗；确诊ASCVD的T2DM患者，推荐应用高强度他汀治疗，并将LDL-C降低≥50%且降至＜1.4 mmol/L；经最大耐受剂量他汀治疗后胆固醇不达标者加用依折麦布或PCSK-9抑制剂；确诊ASCVD但不能耐受他汀治疗的糖尿病患者，可应用PCSK-9单抗、贝哌地酸或英克司兰治疗；鉴于他汀联合贝特不能改善心血管预后，一般不推荐这种联合用药方案，也不推荐他汀联合烟酸治疗。

2.3 抗血小板治疗

推荐确诊ASCVD的糖尿病患者应用阿司匹林（75-162mg）进行二级预防；阿司匹林过敏者可用氯吡格雷（75mg）替代；对于未合并ASCVD但存在心血管病高危因素者，经与患者充分沟通获益风险比后，可考虑应用阿司匹林（75-162mg）治疗。

与2023版指南相同，新指南进一步阐述了GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂在合并心肾疾病及其高危人群中的重要治疗地位，推荐将经临床研究证实获益的这两类药物作为药物治疗方案的必要组分（如下图）。

总的来看，本版指南与2023版ADA诊疗标准（修订版）变化不大。本指南只针对美国居民所制定，不能直接运用于我国临床实践，但对我国指南修订具有重要参考价值。

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