儿童消化系统共病、呕血怎么治？专家总结7点快收下

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一文拿下儿童消化系统疑难杂症~

整理 | 袁雪晴

众所周知，婴幼儿肠胃发育不完善，胃肠功能相对成人较弱，且免疫系统发育尚不完全，易于出现消化系统疾病。儿科消化系统疾病包括但不限于婴儿腹泻、儿童胃炎、儿童肠炎、儿童胃食管反流病、儿童肝病、儿童胰腺炎、炎症性肠病、肠脑轴相关疾病等。

本期，我们特邀上海市儿童医院消化感染科医师团队，聚焦儿童消化系统共病、呕血等常常困扰儿科医生的难题，探索其治疗方案，并进一步掌握儿童消化系统疾病SOAP病历的书写。

一

儿童消化系统共病

肠脑轴-儿童孤独症/神经发育障碍

“医学之父”希波克拉底说过——所有的疾病始于肠道。人类肠道中有100万亿微生物、肠道内含有超过3百万组微生物基因（人类基因的150倍），肠道内有70-80%的人体免疫细胞。因此，宿主-肠道微生物组相互作用既有对组织器官局部的影响也有着全身效应。

肠道微生态是解析人类疾病的金钥匙，肠道微生态与肺、脑、肝等器官或组织间复杂的相互作用，包括肠-免疫轴、肠-肺轴、肠-脑轴、肠-肝轴等诸多分支，今天主要介绍肠-脑轴相关疾病。

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微生物-肠-脑轴：

肠道微生物通过免疫、神经和代谢途径与大脑相互影响，即微生物-肠-脑轴。微生物-肠-脑轴可参与儿童孤独症、注意力缺陷多动障碍（ADHD）、神经退行性疾病（帕金森、阿尔茨海默）和情绪障碍疾病（抑郁、焦虑）等神经系统相关疾病的病理过程。

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肠道微生物群与儿童孤独症：

孤独症谱系障碍（ASD）是一组异质性较大的神经发育障碍性疾病，以社交沟通障碍和重复刻板行为为核心特征，治疗方法主要是早期行为干预（如应用行为分析疗法）。

微生物-肠-脑轴是ASD的发病机制之一，ASD群体中合并胃肠道（GI）症状的患病率为30%-37.4%。其中生后3月内出现GI症状的患者占比为82.4%，2-5岁ASD儿童GI患病率为43.1%。由此可见，ASD儿童常共患GI症状。

临床上，ASD儿童的GI症状主要表现为便秘、腹胀、腹泻、腹痛等，肠菌移植（FMT）可对ASD儿童的GI症状进行干预，可改善ASD患儿的GI症状及核心症状，具有有效性和安全性。

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肠道微生物群与神经发育障碍：

ADHD是一种常见的儿童时期起病的神经精神疾病，以注意缺陷、多动和冲动行为为核心特征，可合并情绪障碍、认知障碍及行为问题，70%的患儿症状持续到青春期，部分持续到成年期。

肠道微生物与ADHD密切相关，ADHD患儿多合并便秘、腹胀、大便失禁等GI症状，双歧杆菌可用于改善ADHD症状。关于FMT治疗改善ADHD患儿的核心症状，尚需更多临床数据验证。

二

儿童呕血

呕血，是指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠及肝胆胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血经口腔呕出。呕血在儿科临床表现复杂且多样，严重时危及生命，应引起临床医师足够重视。

临床上需要注意与咯血和假性消化道出血进行区分：

• 咯血：指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出，咯血量多少依病因和病变性质、部位不同而异。

• 假性消化道出血：比如来自鼻腔、口腔、咽喉部或气管的血，咽下进入消化道，而后呕吐出或者排便出来，统称为假性消化道出血。

  目前，上消化道出血的发病率尚不完全清楚，多达20%的儿童消化道出血发作源于上消化道。重症患儿中，上消化道出血的独立危险因素包括儿童死亡风险评分高、凝血病、肺炎和多处创伤等。
  

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儿童呕血病因：

表1：不同年龄段婴幼儿呕血病因

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儿童呕血临床表现：

• 上消化道出血通常表现为: 呕血（呕吐血液或咖啡渣样物质)和/或黑便。

• 呕出鲜红色血液通常提示快速大量出血或非常新鲜的出血；咖啡渣样物质一般提示出血速度较慢。

• 上消化道出血往往引起黑便（暗红色或黑色粘便），不过，消化道出血部位与大便颜色并非完全对应，下消化道近端出血也可表现为黑便；新生儿和婴儿的肠道传输时间短，其上消化道出血表现为便血的可能高于成人。

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儿童呕血鉴别诊断：

• 吞咽母血：新生儿和婴儿可能在娩出或喂养期间吞咽母血，造成与上消化道出血类似的情况，鉴别方法为Apt-Downey试验。

  
  

• 鼻出血：吞咽来自鼻咽或呼吸道的血液时可能很难与上消化道出血区分。

• 类似血液的物质：红色实用色素和燃料（红色饮料或液体药物）也可能与血液相混淆，特别是呕吐后。

• 虐童：对于不明原因消化道出血患儿，应考虑伪造疾病（代理型孟乔森综合征）的可能性，这是私下给儿童使用血液或血液样物质以伪造上消化道出血。

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儿童呕血治疗：

• 血流动力学稳定，呕吐物少量出血，疑似Mallory-Weiss撕裂，对症观察。

• 采用抑酸疗法来治疗消化性病变和降低再出血风险。

• 对于呕吐物中有较大量血液或血流动力学不稳定的患者，可使用鼻胃管、抑酸治疗、生长抑素和奥曲肽等。

三

儿童消化系统疾病SOAP病历书写

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

SOAP病历是国际初级保健分类（International Classification of Primary Care，ICPC）基层医疗国际分类系提出用来组织、记录全科诊疗活动的、结构化的基层医疗病历，是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法的核心部分的描述方式。

全科医生和专科医生的工作内容不同、基层所接诊的病人不同，SOAP格式能比较好的体现全科诊疗思维。

儿童消化系统疾病病因复杂，使用SOAP病例格式，以问题为导向，能较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映末分化疾病和慢性病的进展情况，有利于医生建立全科思考问题的方法。

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SOAP的内容：

• S主观资料（Subjective Data）：健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往供家族史和健康行为等。

  
  

• O客观资料（Objective Data）：用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和生理间题、心理间题和社会间题等。

  
  

• A评估与诊断（Assessment）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。

  
  

• P处理计划（Plan）：治疗策略（包括用药和治疗方式）、患者教育、是否需会诊和转诊等。

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书写原则：

一份优秀的SOAP病历应该遵循以下八个原则：准确、简洁、清晰、及时、不允许涂改利伪造、标点符号正确、避免谈及自己、有日期及签名。

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责任编辑：向宇

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