医保个人账户和门诊报销改革后，如何优化门诊费用报销比例？

2023年离结束只有一个月，在这一年中，我们感受最深的就是医保制度的改革，给我们看病就医的方式带来很大的变化。2021年国务院办公厅发布了国办发〔2021〕14号文件，即《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，开启医保改革的大门。

经过一年的准备，2023年1月，以建立门诊共济保障机制为核心的医保改革正式在全国大部分地方开始实施。之所以说是大部分地方，是因为我退休所在地的重庆还没有执行。

按照重庆市的方案，是从2024年1月开始执行。医保改革的最大变化是，改变个人账户返还的比例，建立统筹基金门诊支付制度，这个制度被称为门诊共济保障机制。

其核心的内容是，在职职工是按照本人缴费基数的2%比例返还到个人账户，退休人员按照统筹区上年度退休人员月平均工资作为基数，按照2%的比例返还。具体到各地，返还比例有的高于2%，比如成都就达到2.8%，但多数地方还是按照2%执行的。

比如在岗职职工的缴费基数如果是每月6000元，每月返还120元，如果本人的缴费基数是8000元，每月返还160元；退休人员假如上年度平均养老金为5000元，每月返还100元，在同一个统筹区，所有退休人员返还的金额基本上是一样的。

个人账户返还比例减少的部分，主要是过去由统筹基金返还的部分，也就是单位缴费部分不再按照原来规定的30%返还到个人账户，对退休人员个人账户的影响是最大的。退休人员补单返还的基数改变了，返还的比例也大幅度减少，减少的幅度在50%以上。

个人账户大幅减少以后，到门诊看病，到定点药店买药的费用，可以享受统筹基金按照一定的比例进行支付，也就是门诊费用的报销。统一的比例是门诊合规医疗费用的额报销比例平均不低于50%，报销的范围为起付标准以上，支付限额范围之内，以年度来计结算。

门诊费用，包括到定点药店买药的费用虽然可以报销50%，但由于有起付标准、支付限额的限制，实际门诊看病报销的费用是很低的。以四川某地级市为例，年度起付标准为200元，支付限额为1000元，实际报销的费用只有800元。

我老婆就是享受该地的医保，今年到华西医院做了三次检查，医生先后开了几次药，做一次肠胃镜以后，基本上全年的报销额度就使用完了，实际上我老婆最近又在华西门诊做了几次检查，花了1万多元都是自费。

当然像我老婆这种情形，在门诊共济保障机制改革之前，实际每年返还到个人账户的钱也就是1000多元，像我老婆这种到医院次数比较多的人，改革后的方案比改革前的方案更好，报销的费用更高。

但对于那些平时很少进医院的人，个人账户金额越高，自己灵活性就更强，对于这部分人按照过去的方式更好。但医保改革是从整体上、大局上来考虑的，特殊性只能存在于普遍性之中，不是每一种情形都能照顾到。

医保个人账户资金减少以后，多余的钱就存到了医疗统筹基金，个人账户减少后放到统筹基金的钱，主要用于门诊统筹费用的支出，这笔钱的最终受益方就是医院和药店。相当于我们去医院门诊看病，到定点药店去买药，我们自己出一半，医疗基金统一给我们出一半。

按照各地报销比例的规定，等级越低的医院报销比例越高，那么这笔钱受益最多的单位应该是社区医院，然后才是一级、二级、三级医院，最后才是定点的药店。

医保改革以后的定点药店分为两个等级，定点药店需要向医保部门申请开通统筹基金支付的定点药店，那么这个药店就称为定点药店的A级；如果这个定点只能刷社保卡个人账户资金，但没有统筹基金门诊费用支付的权限，那就是定点药店的B级。

如果你要买药，最好去统筹的A级药店买，因为可以报销部分门诊费用，如果你去定点B级药店，就只能由个人账户支付，享受不到门诊提高农村基金 支付比例的优惠。买药之前问清楚这个药店是否开通门诊统筹，这是非常重要的。

在情况允许的情况下，到社区医院去买药是最划算的。比如，你在社区医院看病要买100元的药，第一次去可能就要扣除全年的起付标准。

假如全年起付标准是200元，你第一次去花了300元，扣除200元的起付标准以后，余下的100元，假如社区的医院的报销比例是60%，那么你就可以报销60元，这个60元就是医保基金支付的，自己只花240元，这个240元可以用个人账户来支付。

如果你去社区医院看病花了500元，由于第一次到社区医院已经扣除全年起付标准200元，这次花的500元，如果符合医保目录的用药，医院的报销比例为60%，那么自己只花200元，就可以享受拿500元的药，自己支付的200元也可以用医保个人账户支付。

如果自己的社保卡上没钱了，就得从口袋里掏钱付了。门诊费用的报销其实和住院费用的报销是差不多的，都是社区医院报销的比例最高，三级医院和定点药店的报销比例是最低的。

很多地方门诊共济保障实施办法中，都是将定点药店和三级医院划分一个同等报销比例范围，所以平时我们只是想去开药，到社区医院或是乡镇医院去开药时享受到的报销比例是最高的。普通药店配药的报销比例就低了一些，个人要出很多钱，所以尽量少去那里配药。

综上所述，弄清楚了医保改革后门诊统筹基金支付的方式和支付比例，也就理清了医保改革的思路，我们就可以充分利用医保统筹基金支付的的政策，提高医药报销比例，让我们看病更加省心省钱！