亚临床房颤的管理之路——是否需要干预？如何干预？

近年来，随着心脏植入式电子设备（CIED）的发展，亚临床房颤逐渐被临床医师及学者关注，其无明显临床症状，常常在常规体检、术前检查或人口调查期间偶然发现，可导致缺血性脑卒中、心衰及猝死等严重并发症。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自长海医院的郭志福教授带来了题为“亚临床房颤是否需要干预？如何干预？”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

亚临床房颤相关概念

1.2020年ESC指南定义

（1）临床房颤

➤ 体表心电图记录的有症状或无症状的房颤；

➤ 标准12导联心电图或≥30秒的单导联心电图无可辨认的P波和RR间期不规则。

（2）心房高频事件（AHRE）

➤ CIED通过心房导线检测到符合程序化或规定标准的AHRE事件，从而实现心房节律的自动连续监测和追踪存储；

➤ 持续时间≥5 min，频率>175 bpm；

➤ 由于CIED记录的AHRE可能是伪影/假阳性，因此需要目测检查。

（3）亚临床房颤

➤ 没有房颤症状且既往未检测出临床房颤（没有房颤的体表心电图描记）；

➤ 亚临床房颤包括被确定为房颤、房扑或房性心动过速的AHRE，以及CIED或可穿戴性电子设备记录到，且经过医生评阅后确定的亚临床房颤；

➤ 虽然不完全相同，但临床上常将AHRE和亚临床房颤等同使用。

2.2017年ESC指南定义

（1）AHRE

➤ 由CIED检测，频率>190次/min的房性快速心律失常；

（2）亚临床房颤

➤ 由CIED检测缺乏相关症状的AHRE（持续时间＞6 min且＜24 min），通过连续心电监测（心内）检测出，且既往未诊断为房颤（心电图或Holter动态心电图监测仪）。

（3）无症状房颤

➤ 在没有任何症状或先前诊断的情况下记录的房颤，常伴有房颤相关的并发症，如卒中、心力衰竭等。

（4）过度室上性异位搏动（ESVEA）

➤ 室性期前收缩（PSC）30次/h（≥729次/24h）或≥20次/h。

3.2019年AHA指南定义

（1）AHRE

➤ 由装置检测到的心房事件，通常为快速性心律失常，且符合程序化或其他特定的心房高频率标准（通常在175~220次/min之间）。

（2）亚临床房颤

➤ 由心电监测设备（包括心内、植入式或可穿戴心电设备）识别，并通过心内心电图或心电图节律确认的无症状性房颤发作。

（3）亚临床房性快速性心律失常

➤ 由心内心电图检测的无症状房颤、房扑或房性心动过速发作，且既往未被心电图或动态监测检测到。

4.房颤诊断和治疗中国指南定义

（1）AHRE

➤ 具有心房感知功能的CIED通过连续监测检出的房性快速性心律失常，包括房性心动过速、房扑和房颤；

➤ 持续时间≥5 min，频率>175 bpm。

5.检测手段

➤ 延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率；

➤ 心电模式、非心电模式；

➤ 长程监测手段；

➤ 可穿戴设备、手环、手表、手机等；

➤ CIED、植入式心电监测器（ICM）。

6.房颤负荷

目前房颤负荷定义为，在特定监测期间，患者处于AHRE/亚临床房颤状态的总时间。

亚临床房颤的临床意义

1.房颤的患病率

（1）临床房颤患病率

➤ 2003年35~85岁人群患病率为0.61%；

➤ 2012~2015年35岁以上人群患病率为0.71%；

➤ 2014~2016年45岁以上人群患病率为1.8%；

（2）亚临床房颤患病率

➤ CIED人群房颤检出率为28%~68%（表1）。

表1 CIED人群房颤检出率

➤ 隐源性卒中及高危人群亚临床房颤/AHRE检出率为8.9%~58.5%（表2）。

表2 隐源性卒中及高危人群亚临床房颤/AHRE检出率

➤ mAFA研究显示，普通人群房颤检出率为0.4%。

2.亚临床房颤的临床预后

（1）发生临床房颤的风险增加

➤ Krelmer F等人的回顾性研究结果显示，亚临床房颤/AHRE患者发生临床房颤的风险增加（表3）。

表3 亚临床房颤患者发生临床房颤/AHRE的风险

➤ Mahajan R等人的荟萃分析结果显示，亚临床房颤患者发生临床房颤的风险为无亚临床房颤患者的5.66倍。

（2）发生体循体栓塞的风险增加

➤ Krelmer F等人的回顾性研究结果显示，亚临床房颤/AHRE与血栓栓塞事件的风险增加显著相关（图1）。

图1 血栓栓塞发生风险

➤ Kaplan等人的研究结果显示，患者血栓栓塞风险可能随着亚临床房颤/AHRE负担时间的增加而增加。

图2 血栓栓塞发生风险

亚临床房颤的干预策略

1.早期回顾性研究——抗凝治疗可使患者获益

Krelmer F等人的回顾性研究结果显示，口服抗凝治疗可使亚临床房颤/AHRE患者获益（表4）。

表4 亚临床房颤/AHRE患者口服抗凝治疗

2.最新Loop研究和NOAH-AFNET 6研究——抗凝治疗无获益

（1）Loop研究

Loop研究纳入6004例70~90岁，无房颤史且合并＞1种卒中危险因素的患者，1：3随机分配至植入式长程持续心脏监测（ILR）的强化监测组和常规检测组。

研究结果显示，ILR组和常规检测组AHRE持续6min以上的比例分别为31.8%和12.2%（P<0.0001），启动抗凝治疗的比例为29.7%和13.1%（P<0.0001）。

但抗凝治疗并未著降低患者卒中/外周动脉栓塞及全因死亡风险。

（2）NOAH-AFNET 6研究

NOAH-AFNET 6研究纳入2536例65岁以上，具有1个以上卒中危险因素且AHRE持续6min的患者，分别接受新型抗凝药物艾多沙班和安慰剂治疗。

研究结果显示，艾多沙班组和安慰剂组患者卒中、体循环栓塞和心血管死亡风险无显著差异。

3.哪些患者应该接受抗凝治疗

抗凝治疗是一把“双刃剑”，在为患者带来获益的同时，也增加了患者的出血风险，因此应衡量抗凝治疗带来的获益和出血风险。目前对于哪些患者应采取抗凝治疗尚无定论。

2017年欧洲心律协会（EHRA）共识推荐，CHA2DS2-VASc ≥2且AHRE持续时间≥5.5h的患者进行口服抗凝治疗。

图3 口服抗凝治疗亚临床房颤的建议

2020年ESC指南推荐，随着CHA2DS2-VASc评分的升高及亚临床房颤/AHRE负荷时间的增加，口服抗凝药物治疗的推荐级别逐渐增高，但未界定明确阈值。

图4 亚临床房颤/AHRE的管理建议

小结

➤ 亚临床房颤/AHRE可增加临床房颤和体循环栓塞的风险；

➤ 哪些患者应该接受抗凝治疗目前尚无定论，采取具体治疗手段时建议衡量抗凝治疗风险及获益。

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