膈下逐瘀汤：擅解肚腹部疾病疼痛，治下焦淤血症

今天我们的学习继续进行，之前讲了通窍活血汤和血府逐瘀汤等，下面我们再讲一下膈下逐瘀汤。

这个方子可能大家使用得比较少，我专门研究王清任的这些方子到底好不好，我刻意地在临床上验证过，其实膈下逐瘀汤是一个疗效极好的方子。

下面我们就看一下膈下逐瘀汤都是治疗哪些疾病的。膈下逐瘀汤治疗的病症没有血府逐瘀汤那么多，首先第一个是治疗“积块”。

【原文】

膈下逐瘀汤所治之症，开列于后：

积块

积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。

今请问在肚腹能结块者是何物？若在胃结者，必食也；在肠结者，燥粪也。

积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。竖血管凝结则成竖条；横血管凝结则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块当发烧，要知血府血瘀必发烧。

血府，血之根本，瘀则殒命；肚腹血瘀不发烧。肚腹，血之梢末，虽瘀不致伤生。

无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服。

倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。

【讲解】

王清任讲：“积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物？”

注意积块一定是在肚子里面，那么是肚子里的什么东西呢？

“若在胃结者，必食也”，如果胃部有积块，那肯定积聚的是食物。

“在肠结者，燥粪也”，在肠子里的一定是燥粪，我们在临床上经常会见到，我们在病房查房，给病人查体的时候，发现左下腹突然能摸着个东西，或者是整个肚子在结肠走的这个区能摸到一块一块的硬东西，这就是在肠结者，是燥粪。

“积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外”。刚才讲的无论是食积在胃，还是粪结在肠，这个都好治。有的不是在胃肠之内，治疗起来就不容易了。

“肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管”，注意他这个“气管”指的还是动脉，“血有血管”，他指的是静脉。这是王清任认识到的解剖里面描述的气管、血管，和我们一般认识意义上不同。

“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，这是积块形成的原因，一个是受寒，一个是受热，也就是说不管寒热都可以导致积块的形成。

“竖血管凝结则成竖条；横血管凝结则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块当发烧”，这也是王清任的一个推测，就是只要摸到了这样一个东西，他都认为是血结成块，就会发烧。

“要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命”，刚才讲的“瘀在胸中”的发烧，但是他也强调了说“肚腹血瘀不发烧”，就是说如果在肚子里边出现积块的话，不发烧，只要发烧的，他认为都是在胸中血府里面。

“肚腹，血之梢末”，他为什么说是“血之末梢”呢？他认为血是以心脏为中心，心脏一收缩血就出去了，心脏一舒张血就回来了，这是他的一个想象，这也是一个《医林改错》里面出现的认识上的错误。

“虽瘀不致伤生”，肚子里面有瘀血，但是不至于危及生命，说“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下”，也就是说肚子里边任何地方。

“或按之跳动”，这个跳动也能摸到块，见于什么病？像主动脉瘤，会见到这种情况，你能摸到一个块，但是它是跳动的，当然有的你摸到的是动脉本身。

“皆以此方治之，无不应手取效”，它的疗效怎么描述呢？肚子里面只要有肿块，就用膈下逐瘀汤。

“病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服”，要吃到什么时候呢？吃到肿块没了，摸不到肿块就可以了，病好了就不可多服。

“倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。”原来讲这个血府逐瘀汤的时候，王清任一直是加黄芪，肚子里面有积块，他都是加党参三钱到五钱。

这是讲的膈下逐瘀汤治疗瘀血积聚在腹腔的病症，主要是描述的这个积块。当然还有一些瘀血轻的，没有结块的，也是可以治疗的。

【原文】小儿痞块

小儿痞块，肚大青筋，始终总是血瘀为患。此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之，月余，未有不成功者。

【讲解】

刚才讲的膈下逐瘀汤适应证里的积块指的是大人的。下面又专门列出了一个“小儿痞块”，小孩的肚子里面也会出现肿块。

这里的“小儿痞块”，当然这是指年龄小，在10岁以下的这种。“肚大青筋”，这个一般来讲是消化不良，跟前面论述的一样，都是“始终总是血瘀为患”。

小孩出现了这种情况，“与前通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之，月余，未有不成功者”。小孩痞块在临床上一般都见于什么呢？就是肝脾肿大。

肝脾肿大都有什么原因呢？像肝炎可以，肝硬化也可以，小孩也会有这些问题。王清任会把膈下逐瘀汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤合起来用，腹腔里边长其他东西，比如肿瘤，那也是可以用的！这是小儿痞块。

以上两个适应证可能在现在临床上都很少有用中药治疗的机会了，一般这种情况都选择手术治疗，当然如果是肝脾的问题还是可以用的。

【原文】痛不移处

凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用此方治之极效。

【讲解】

第三个适应证，叫“痛处不移”。“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用此方治之极效”。疼痛固定在一个地方的疾病，要考虑有血瘀，这个确实是这样的，疗效好极了！我们在临床上可以说是验证过无数个病例了。

给我印象最深的一个病例就是在中日友好医院，有一天我出门诊，当时进来一个人，我一看挂号单名字不是他，我就说还没轮到你呢。他扭头就往外走，当他往外走的时候我看到他后背的衣服上都是一个一个的口子，衣服都磨破了，就像人嘴一样，张开的。

我当时想这是个要饭的吗？怎么穿这么破啊！等轮到他就诊的时候，才知道原来他是因为胃疼了好几年，之前还做了胆结石的手术，把胆囊也摘了，这次来了以后，又到301医院去看病，做了检查也查不清楚，不知道是怎么回事，病人也是听别人介绍过来找我看病。

这个病人进来坐好了以后，我看到他穿着拖鞋，当时是夏天，脚趾头都是磨得血糊糊的，我说你背部是怎么回事啊？他说他这是因为疼，就去找墙角去蹭后背，蹭着蹭着后背难受了，肚子疼就会好一点，原来衣服都是蹭破了，鞋也是因为他一直在墙角挪动，把脚趾头都磨破了，就疼到这种程度。

这是陕西榆林的一个病人，疼了有三年，到处治疗都治不好。当时我一看这个病人疼这么厉害，就给用了膈下逐瘀汤加大建中汤，就这个方子，并让他第二天到我出诊的社区医院找我，要给他再针灸治疗。

第二天他过来时说昨天就好很多，今天还有点疼，我就又给他扎上针灸，针灸了三四次，再加上这个药治疗几天就不疼了。

膈下逐瘀汤治疗肚子疼痛，根本就搞不清楚原因在哪的疼痛，位置固定的疼痛，判断为血瘀，确实就像王清任说的，疗效极好。

【原文】卧则腹坠

病人夜卧，腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀。以此方为主，有杂症，兼以他药。

【讲解】

另外还有一个适应证，就是“卧则腹坠”，这个病在临床上不多，但是也可以见到，我都遇到过好几例这样的病人了。

这种病人就是躺下的时候就“腹坠”，不管是夜卧还是白天卧。“病人夜卧，腹中似有物”，肚子里面感觉好像有一个东西，“左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀”，他认为这也是血瘀导致的。“以此方为主，有杂症，兼以他药”，就是说用膈下逐瘀汤为主，如果有其他的症状再加减一些药物就可以了。

这种病人我最少也遇到过四五个，非常有效，用一周就没事了。我们现在用针灸也是很好的，针灸配上去以后，让病人做躺下的动作去找这个东西，也是迅速就没了。这是我们在针灸课上要讲的。

【原文】肾泻

五更天，泻三两次，古人名曰肾泻，言是肾虚，用二神丸、四神丸等药，治之不效，常有三五年不愈者。

病不知源是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。用此方逐总提上方瘀血，血活，津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈。

【讲解】

那么另外一个膈下逐瘀汤的适应证，就是“肾泻”。之所以叫肾泻，“五更天，泻三两次，古人名曰肾泻，言是肾虚”，我们以前一般都是把五更泻，叫成肾虚泄泻，实际上应该念“五更（jīng）天”，我们都念错习惯了，就像“大（dài）黄”习惯了叫“大（dà）黄”一样，大家已经都错习惯了，渐渐地就默认正确了。

那么五更天泻两三次，就是天刚要亮的时候，早晨刚起来就拉两三次，这种病人不少见的，早晨一起来就得跑几趟厕所，这种腹泻就叫作“肾泻”，说是肾虚导致的。

“用二神丸、四神丸等药，治之不效”，因为这种病人相对少见，所以很多医生对它的治疗并不是那么有把握，所以说经常选用的就是二神丸、四神丸。

“常有三五年不愈者。病不知源是难事也，不知总提上有瘀血”，他这个“总提”也是一个解剖结构名词，实际上就是描述的十二指肠区域的一个解剖部位，

“卧则将津门挡严”，这个“津门”它是指在哪呢？实际上就是十二指肠乳头部位的胰胆管开口，卧位的时候就把那里给挡严了。

“水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。”不要去管王清任的理论分析是对还是错了，这个事儿我们不去追究。

王清任的《医林改错》很多时候是这样的，他的理论讲的是错的，但是他的方子是有效的。他只是做一个理论分析，不要以为他讲的就是对的，但是从血瘀去治疗确实有效，这也是肯定的。

“用此方逐总提上之瘀血，血活，津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈”。他说用膈下逐瘀汤以后三五剂药就可以痊愈，这个方子治疗五更泻，我也用过好多例，确实是非常有效。一般来讲，一周之内基本上可以痊愈。

【原文】久泻

泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。

【讲解】

下边我们再看看后面的适应证“久泻”：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。”

久泻的病人我也用膈下逐瘀汤治好了很多，在我印象里，一个腹泻最长时间的是拉肚子拉了40年，到处治疗就是治不好，根本就没有治好的信心了。

我在六里屯社区医院带徒弟孙大夫的时候，来了这么个病人，然后我就用膈下逐瘀汤原方，结果病人吃完1周就好了，40年的病1周就好了，如果说不是你亲自去验证，你肯定觉得王清任这个方子不可靠，但是你验证完了，你就不得不信。

那拉肚子二三十年的，十几年的，几年的那种腹泻就更容易治疗了。所以说王清任的这张方子也是一定要记下来，更要学会用。

【原文】膈下逐瘀汤

五灵脂二钱，炒　当归三钱　川芎三钱　桃仁三钱，研泥　丹皮二钱　赤芍二钱　乌药二钱　元胡一钱　甘草三钱　香附钱半　红花三钱　枳壳钱半水煎服。

【方歌】

膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，

归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。

【讲解】

我们看一看膈下逐瘀汤的组成，王清任自己编了方歌，这是很好的。“膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。”

那么这里边的五灵脂，用炒五灵脂是多少呢？两钱，也就是6g，当归用三钱，也就是 10g，川芎10g，桃仁 10g，丹皮 6g，赤芍 6g，乌药 6g，元胡 3g，甘草10g，香附5g，红花10g，枳壳5g，这就是方子的剂量。整个量都很小，这张方子肯定便宜。

临床上在使用的时候，我们还要根据具体的情况来进行加减，五灵脂用6g基本上就够了，不需要太多。

当归，更不能多，因为当归多了滑肠，反而使泄泻加重，所以说在膈下逐瘀汤里面的当归，如果是治疗泄泻，一定要用小量，但是如果没有泄泻，他是腹痛便秘，就可以把当归的量加大，那么大到什么程度呢？一般来讲，怎么也得达到30g，这样便秘就容易解决了。所以说当归的使用剂量需要看他的具体适应证是什么，如果是泄泻，就用原剂量。

川芎是很安全的，无论是腹泻也好，还是便秘也好，都可以使用它，一般6～10g，这是一个常用量。

桃仁10g，这个也不需要太大的量，但是如果这个病人特别神经质，特别容易焦虑、紧张，桃仁的量就要大一些，可以用到20g，就是10～20g这么来用。

丹皮用6g就可以，如果是一个便秘的病人，还可以量大一些，因为丹皮是一个凉性药，如果是腹泻，最多就用这么多。

赤芍也是这样的，如果热象明显也可以加大到30g，没有问题，但是一般情况下，加大到15g也就够了，腹泻和便秘都可以用，没有问题，加量问题也不大。

乌药一般用6g，乌药可能大家不一定尝过味道，乌药比较苦，吃进去以后，口感不是很好，所以说乌药的量一般来讲就用6g就行了。

下面一个就是元胡，大家注意这个元胡的量就是3g，量很小，但是如果这个病人特别神经质，烦躁、焦虑这些比较明显的时候，元胡的量是可以加大的。如果睡不着觉，甚至可以加到20g、30g都是可以的，但是如果是刚才讲到的这些适应证，就不需要用那么大量，3g就够了。

甘草一般量不用太大，10g已经是比较大的量了。

香附，我们会看到有的大夫用量很大，但是膈下逐瘀汤就用5g，大概就这么个剂量，香附的量可以大到多少呢？也可以大到30g，尤其是女性有情志的问题，出现胸胁胀满比较厉害的时候，可以加量。

红花的量就10g。

枳壳5g，枳壳的量可以随着病人腹胀的程度进行加减，如果说腹胀程度比较重，把枳壳加到10g、15g、30g都是可以的。

这是膈下逐瘀汤，这张方子一定记住，绝对是个好方子！我们都在临床验证过。膈下逐瘀汤就讲这么多，接下来我们继续讲一下补阳还五汤。

文｜ 北京慈方中医馆贾海忠。