@珠海参保人 医保这些项目可变更！线上办理方式→

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10月至12月可以变更

门诊统筹、门诊共济就医定点医疗机构，

线上办理方式来啦！

根据我市医保政策规定，参保人下一医保年度需重新选定门诊统筹、门诊共济就医定点医疗机构的，应于每年10月至12月凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的定点医疗机构办理变更手续。

此外，还可以通过“粤医保”微信小程序线上办理选点变更。▼

变更自次年的1月1日起生效，未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

接下来，

快随小布一起来了解

关于门诊统筹、门诊共济的知识吧！

01

门诊统筹

门诊统筹就医选点

一、门诊统筹选点指引

门诊统筹受理条件：居民医保（含未成年人、大学生）和职工医保参保人员可选定1家本市基本医疗保险门诊统筹定点机构作为其门诊统筹就医机构，在选定的门诊统筹定点机构发生的门诊核准医疗费用按规定实行联网结算。

办理流程：

（一）线上办理选点

可通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。

（二）线下办理选点

参保人员凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到需选定的门诊统筹定点机构办理签约手续。

二、参保人员在门诊统筹定点机构就医时因病情需要转诊，如何办理？转诊后就医有哪些规定？

参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医院就医的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可到其转诊的医疗机构就医，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。

门诊统筹待遇

一、参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？

参保人员在选定的1家门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）就医时发生的门诊核准医疗费用，不设起付线和支付限额，支付比例为在职职工80%、退休职工85%，城乡居民80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

二、参保人员的普通门诊统筹支付范围？

参保人员普通门诊统筹报销范围，按医保全目录支付，也就是说符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入统筹基金支付范围。

三、参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，推拿、按摩、补牙、洗牙、镶牙的费用纳入门诊统筹支付吗？

参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，发生的凡是符合省医保目录内的门诊用药、检查化验和诊疗等的医疗费用，全部纳入统筹基金支付范围。

（1）落枕推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗等推拿疗法可以报销。养生保健性质的推拿、按摩等不予报销。

（2）口腔一般治疗、牙体牙髓治疗、牙周治疗、黏膜治疗、口腔颌面一般手术等诊疗项目可以报销。洗牙、镶牙、正畸、种植等不予报销。

四、参保人员因病情需要经门诊统筹定点机构同意转诊，在转诊的医院门诊医疗费用报销比例是多少，有没有起付线和封顶线？

职工医保参保人员在转诊的医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金按70%的比例支付，支付限额为2500元（含个人自付部分）。居民医保参保人员在转诊的医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金按50%的比例支付，支付限额为1500元（含个人自付部分）。

02

门诊共济

门诊共济就医选点

一、“门诊统筹”和“门诊共济”的区别

门诊统筹是我市参保人员均可享受的一项医疗保险待遇，保障参保人员在社区卫生服务机构除门诊特定病种以外的常见病普通门诊医疗费用，如头痛脑热、感冒发烧、腹泻等。

门诊共济主要是针对职工医保参保人员，2022年12月起通过改革个人账户计入方法，进一步增强职工医保普通门诊和门诊特定病种保障能力的一项改革措施。

职工医保参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。其中，职工医保参保人员签约门诊统筹就医定点机构后可在本市二级及以上医院再选定1家作为其门诊共济就医定点机构。

二、门诊共济选点指引

门诊共济受理条件：职工医保参保人员需选定1家二级及以上定点医院作为门诊共济就医定点医院，按规定享受医保待遇。居民医保参保人员不办理门诊共济选点。

办理流程：

（一）线上办理选点

可通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。

职工医保参保人员需先选定1家门诊统筹定点机构后，方可再选定1家二级及以上定点医院作为门诊共济定点机构就医。如未选定门诊统筹定点机构的，不能办理门诊共济选点。选定成功后，即时生效。

（二）线下办理选点

参保人员凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到需选定的定点医疗机构申请办理门诊共济定点机构签约手续。

三、可办理选点的医疗机构查询指引

（一）打开“珠海医保”微信公众号，点击“医保业务”—“医保业务办理”—“医保在线办理”或者“珠海社保”微信公众号，点击“社保服务”，进入“社保掌上办”。

（二）点击“信息查询—定点医药机构”，分别输入查询条件，其中“门诊统筹标志”为“是”的医疗机构可以办理门诊统筹机构选点；“医院级别”为二级或三级的医院可以办理门诊共济选点。

四、怎么为家人办理门诊选点？

小程序“粤医保”已开通代家人办理选点服务，“珠海社保掌上办”暂不能为他人选点，仅限本人操作。

如无法线上完成选点的参保人，可凭本人及代办人的社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊定点机构办理签约手续。

五、如何绑定家庭成员“亲情账号”？

目前，珠海参保人可在微信“粤医保”小程序或支付宝“粤医保”小程序绑定医保亲情账户。

六、可以跨区定点吗？

可以。市民可以在全市范围内选择定点医疗机构，推荐就近选点。

七、到非选点医疗机构就医可以享受待遇吗？

不可以。参保人员到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付，因急救和抢救需要除外。

门诊共济就医待遇

一、参保人员在二级、三级医院就医的普通门诊费用怎么报销？

职工医保参保人员选定一家本市二级及以上定点医院作为其门诊共济就医定点机构后，在选定的门诊共济定点机构就医的普通门诊核准医疗费用按二级医院60%、三级医院50%比例支付。

职工参保人在选定的门诊统筹定点机构就医，因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意，可转诊至二级及以上定点医院就医，一次转诊有效期为30天，支付比例为70%，转诊年度支付限额与门诊共济支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分）。

二、职工医保参保人员门诊共济待遇，其家庭成员是否也能享受？

不可以。统筹基金报销待遇仅限参保人员本人享受，家庭成员之间不能共济使用。

为避免线下排队办理，

请优先选择线上选点办理方式。

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素材综合自珠海政府网、珠海医保、珠海社保

编辑/黄青芳

责任编辑/蓝辉龙

三审/种筱娜