医保结算清单怎么填？4个维度一次讲清

医保结算清单数据填写是为了规范医保结算流程，提高结算效率，防范欺诈和违规行为，保障医保基金的安全和有效使用。同时，医保结算清单数据的规范化也是医院信息化建设和医疗质量管理的重要组成部分。

随着DRG付费开展工作进入到白热化阶段，不少医院在对病案首页数据进行分组时，“焦虑”也随之而来。

误用无效主诊断编码，医疗服务项目编码录入错误，医保限制支付项目含糊不清，主要手术选择与主要诊断不一致等等问题的出现，无一不影响医保结算清单填写的质量，甚至可能让医院面临暂时亏损。

2020年4月，国家医保局印发《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）有关要求。要求各医院推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。

一份合格的医保结算清单“答卷”，可以提高降低结算周期，缩短患者等待时间，提高结算效率；通过规范数据的填写，还可以降低数据篡改、虚假结算和重复结算等问题的发生，保障医保基金的安全和有效使用；另外，医保结算清单数据的规范也是医院信息化和医疗质量管理的“基石”。

下面就给大家盘点一些医保结算清单规范填写的小窍门：

“病案首页”和“医保结算清单”怎么区别？

病案首页和医保结算清单都是医院医疗服务的重要记录和管理工具。病案首页记录了患者的基本信息、病情和治疗过程等内容，而医保结算清单则是医院向医保部门申请费用报销的重要单据。它们在内容、填写要求和作用等方面有所不同，但是又相互成就：

1.医保结算清单的填写是以费用报销为目的，而病案首页的填写是以疾病诊断和治疗为目的。因此，医保结算清单需要填写更加详细的费用信息，而病案首页需要填写更加详细的病情和治疗过程信息。

2.医保结算清单的填写需要遵循医保部门的规定和要求，而病案首页的填写则需要遵循国家有关病案管理的规定和要求。

3.医保结算清单和病案首页的填写有相互影响的关键要素，如诊断编码、手术操作名称、手术日期、住院天数等。这些信息的填写需要在两个单据上保持一致，以避免资金追回或拒付等问题。

4.在填写医保结算清单和病案首页时，医生需要尽可能准确和完整地填写相关信息，避免出现填写错误或漏填等问题。这不仅对于医疗服务质量和效率有着重要的影响，还有助于保障医保基金的合理使用和管理。

哪些编码不能作为主要诊断编码？

1.V码或Z码：V码或Z码是指国际疾病分类第十版（ICD-10）中的非疾病编码，如V01-V99、Z00-Z99等，主要用于描述人群特征、健康状况、接触历史等。这些编码不能作为主要诊断编码，因为它们并不表示具体的疾病或健康问题。

2.症状或体征编码：症状或体征编码是指ICD-10中的以“R”或“S”开头的编码，如R05、S62等，用于描述患者的症状或体征。这些编码通常不能作为主要诊断编码，因为它们只是表明患者的症状或体征，而不是具体的疾病诊断。

3.疑似诊断编码：疑似诊断编码是指医生在初步诊断时所使用的编码，如R10.9（腹痛，未特指）等，这些编码通常不能作为主要诊断编码，因为它们并没有明确的疾病诊断，只是表示医生在初步诊断时的猜测或推测。

4.个别编码：个别编码是指一些与特定疾病或情况相关的编码，如B20（艾滋病病毒病）、O80（单胎分娩）、Y92.20（体育场地上发生的意外事件）等，这些编码不能作为主要诊断编码，因为它们只是某些特定情况下的编码。

注意这些医保结算清单填写的“细节规范”！

1.医疗服务项目编码：所有的医疗服务项目必须按照国家规定的医疗服务项目编码进行填写。医疗服务项目编码是医疗服务项目的唯一标识，对于同一项医疗服务，不同的编码会产生不同的费用报销比例。

2.医疗服务时间：医疗服务时间是指患者接受医疗服务的时间，包括就诊时间、手术时间、住院时间等。在填写医保结算清单时，医生需要准确记录患者的医疗服务时间，避免填写错误或漏填。

3.医疗服务单价和数量：医疗服务单价是指每项医疗服务的价格，医疗服务数量是指患者接受医疗服务的次数或量。在填写医保结算清单时，医生需要准确记录医疗服务单价和数量，避免填写错误或漏填。

4.诊断编码：诊断编码是指医生根据患者的病情所确定的疾病编码。在填写医保结算清单时，医生需要选择准确的诊断编码，避免选择错误或不当的诊断编码。

5.医保限制支付项目：医保限制支付项目是指医保基金不支付或只部分支付的医疗服务项目。在填写医保结算清单时，医生需要注意医保限制支付项目的规定，避免选择不符合规定的医疗服务项目。

6.医生签名和医院盖章：在填写医保结算清单时，医生需要亲自签名并由医院盖章，确保医疗服务项目真实有效。同时，医生需要填写完整的医生签名，不得使用代签、缩写或变形签名。

存在多个手术情况下，如何选择主要手术？

1.如果多个手术都可以达到治疗目的，应该选择对患者更为重要和必要的手术。

2.如果多个手术在同一次手术中进行，通常第一个进行的手术为主要手术方式。

3.如果多个手术难度不同，选择难度更大的手术为主要手术。

4.如果多个手术所需的时间不同，选择时间更长的手术为主要手术。

来源 | 健康界

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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