【等级评审专栏】危急值报告制度

医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）

危急值报告制度

一、危急值报告的定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

二 、何谓危急值?

危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给子积极干预措施或治疗。

三、应如何报告外送检验或检查项目的危急值?

外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医疗机构应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及阈值通知方式、责任部门和人员，建立以通知到患者为止的闭环的危急值报告流程，使患者及时得到危急值信息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。

四、 临床科室接到危急值报告后的处理流程是什么?

临床科室接到危急值报告后的处理流程建议包括但不限于以下几项。

(1)核实信息：临床科室接听人核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。

(2)记录信息：接听人及时将危急值患者的姓名、住院号(或门诊号)、危急值项目及结果、接听人及时间(至分钟)等信息记录在《危急值接获记录本》上。

(3)报告医师：接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。

(4)患者处理：接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班。对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。

若单项危急值与输注的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。

(5) 再次复查：患者处理后应适时复查危急值；若是临床科室发现危急值与患者病情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。

五、如何报告门、急诊患者危急值?

医疗机构应当根据本医疗机构实际情况，制定门、急诊患者危急值管理制度，建立门、急诊危急值报告的闭环流程，明确责任部门和责任人员，将危急值信息及时、准确通知到经治医师和患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿色通道安排。

无 法联 系到患者或家属 时 ，应 及时向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报备，相关人员应积极协助寻找患者，做好相应记录。

六、什么情况下需要对危急值项目进行重复检查、检验?

出现危急值结果时，医技科室要核对标本和申请单是否吻合，检验仪器和检验过程是否正常，在确认检验过程各环节无异常的情况下，可先将危急值结果发出。临床医师在接到危急值后，若认为该结果与患者病情不符，应立即复查。

七、如何实现报告流程无缝衔接且可追溯，并保证传递及时?

报告流程无缝衔接涉及报告（通知）、接收和记录三个环节。每个环节都必须详细记录处理情况及处理时间，时间应精准到分钟。

危急值报告（通知）人应以最快、有效的途径通知相关科室和医师。以信息化手段报送危急值后，若接收方不响应时，应有补救报告措施，如短信发出无回复时，应采取电话提醒等补救措施，必要时直接派员将结果送达患者所在科室，避免遗漏执行。

危急值报告实行“谁报告谁记录，谁接收谁记录”原则，采取“双方”记录形式，即报告人与接收人及时、准确、完整记录规定信息，确保危急值报告的患者信息、时间、内容和接获人员等关键要素记录精确、完整；以信息化手段完成危急值通知、报告的医疗机构，该机制应是闭环的，即应当通过点击危急值信息来确认危急值已收到并记录接获时间，医疗管理部门予以统计危急值通知到临床接获的时间，完成危急值报告管理的监管。临床处理完毕后应及时在病程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯。

八、是否可设置疾病相关的危急值项目和阈值?

可以。由于部分疾病患者对异常检查、检验结果的耐受程度远远高于一般疾病的患者，当其某项检查、检验结果达到医疗机构设定的危急值时，并不需要紧急处理，对这类疾病患者可以制定与疾病相关的危急值。如慢性肾衰竭，接受透析的患者，其肌酐达到医疗机构设定的危急值时，是不需要立即处理的，医疗机构可以设立两个肌酐危急值阈值，一个适用于慢性肾衰竭以外的患者，一个适用于慢性肾衰竭患者。

设定的流程，由科室提出申请，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布并执行。

九、应如何报告外送检验或检查项目的危急值?

外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医疗机构应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及阈值通知方式、责任部门和人员，建立以通知到患者为止的闭环的危急值报告流程，使患者及时得到危急值信息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。

以上内容来自国家卫生健康委员会医政司

来源 | 等级评审办 李嘉怡

编辑 | 党政办 安明燕

校对 | 等级评审办 李娜

审核 | 党政办 谭晓青