病人发生谵妄？这些评估方法你会用吗？

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一、什么是谵妄？

谵妄，又称为急性脑综合征。它并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者，患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。

1、谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征。

2、谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。[1]

二、谵妄的相关危险因素有哪些呢？

易患因素：

高龄、酗酒、高血压、老年痴呆

疾病因素：

严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环

促发因素：

疼痛、焦虑、抑郁、药物

三、谵妄对患者的危害有多大呢？

ICU 谵妄，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例， 延长住院时间，增加医疗费用[2]。机械通气患者的谵妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过 65%的 ICU 患者的谵妄未被医生和护士发现[3]。有研究表明，早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率， 而且能改善患者预后[4]。

四、如何去评价与评估方法

那么我们在临床工作中该如何去评价患者谵妄呢？评估方法又有哪些呢？

01

精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。

02

目前谵妄的快速筛查方案包括：

(1) 3 min 谵妄诊断量表（3D-CAM）[5]

3D⁃CAM评估内容包括 4 个方面：需在3min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3 个症状项目、10 项可观察项目。

① 精神状态急性改变或反复波动；

② 注意力障碍；

③ 意识水平改变；

④ 思维无序或思维紊乱。

由10个被评估者回答条目，10 个观察者评估条目和 2 个仅在①未勾选同时②、③及④均被勾选的时候评估的条目组成，每项条目均由“正确”“不正确”判定。最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。

(2) 4项谵妄快速诊断方案（4AT）

① 警觉性(Alertness)：是通过评估者观察得出，正常记0分，异常记4分。

② 简化心理测试-4(The 4-item Abbreviated Mental Test.AMT-4)：是要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记0分，1个错误记1分，大于一个错误记2分。

③ 注意力（Attention)：要求患者以倒叙的形式背诵月份(从12月份开始）等注意力问题，正确倒数月份大于等于7个记0分，小于7个记1分，无法开始倒数记2分。

④ 急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）:是依据家属或照顾者或病例回顾获得，正常记0分，异常记4分。总计得分范围为0-12分。0分表示正常，1-3分表示存在一般认知障碍，大于等于4分表示谵妄。4AT在老年患者中行谵妄评估的灵敏度为89.7%，特异度为84.1%。

这两个方案与目前公认的金标准相比，有很高的契合度，应用也更加广泛。快速筛查方案的应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。目前3D-CAM和4AT广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查。[6]

03

CAM⁃ICU和 ICDSC是ICU常见谵妄评估工具

(3) ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）[7]

评估意识状态急性改变或波动与基线状况相比患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动。

特征1：

如患者意识状态无波动，则该患者CAM-ICU为阴性无谵妄。

如患者意识状态有波动，特征一为阳性则进入特征二的评估。

如果患者不能完成数字法，则应用图片法进行特征2的评估。

特征2：注意力障碍评估采用数字法或图片法，如果错误个数为0-2个错误，则患者CAM-ICU阴性无谵妄，如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。

特征3：意识水平改变，评估当前的RASS水平，如果不等于0，则CAM-ICU阳性存在谵妄，如评估患者当前RASS水平等于0，特征三为阴性。

特征4：思维混乱，使用回答问题法和执行指令法进行评估，如果患者只有一只手能动，则执行指令法略有不同，如评估患者回答问题加执行指令，错误数量为0-1个，则特征4为阴性，CAM-ICU阴性无谵妄。若患者特征1加特征2加特征3为阳性或者特征1加特征2加特征4为阳性诊断为谵妄。

如果由于患者的特殊性，无法进行CAM法评估谵妄，可选择重症筛查表进行谵妄的评估。

(4) 重症监护谵妄筛查表（ICDSC）[8]

重症监护谵妄筛查表分为8个条目，每个项目存在与否评1分或0分，总分大于等于4分则存在谵妄。

第一个项目的评估为：意识状态改变的水平

A对正常刺激反应过激，测得1分

B对正常觉醒状态得0分

C对轻度和中度刺激有反应得1分

D对强烈和重复的刺激有反应为0分 停止评估

E没有反应为0分 则停止评估

患者对正常刺激反应过激得1分

第二个项目评估为：注意力不集中，有下列情况者得1分

A患者很难跟随交谈或遵循指令或

B注意力容易被外界刺激转移或

C难以转移注意力

第三个项目的评估为：定向障碍

对时间、地点、或人物的任何明显识别错误得1分

第四个项目的评估为：幻觉有下列情况者得1分

A出现幻觉或由于幻觉导致的行为异常

B错觉或现实验证明显异常

第五个项目的评估为：精神运动性兴奋或迟钝

A需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在危险

B活动减退 在临床上有明显的神经运动性迟钝

第六个项目的评估为：不恰当的言语和情绪

A不恰当的 紊乱的或不连贯的言语

B对事物所处的境遇表现出不恰当的情绪

第七个项目和评估为：睡眠/清醒周期紊乱

A一天中睡眠时间小于4个小时或

B夜间经常醒 不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒或

C一天中的多数时间处于睡眠状态

第八个项目评估为：症状波动

24小时内出现症状波动得1分

CAM⁃ICU和ICDSC两者联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性。谵妄能通过预防措施改善临床结局，从这个角度看，早期识别和干预亚临床谵妄，避免其进展为临床谵妄，应成为重要的治疗要求。

04

护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）主要用于术后患者谵妄的评估。[9]

包括5项临床特征：

（1）定向障碍；

（2）行为异常；

（3）言语交流异常；

（4）错觉/幻觉；

（5）精神-运动性迟缓。

每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别计 0～2 分，0 分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，最高得分为10分，总分＞1分提示存在谵妄，其敏感度和特异度均超过了 80%。每8小时对患者进行1次评分，评估时间需要 2 min，耗时短暂，简便易行。

五、怎么样预防谵妄的发生呢？

ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后。

1

ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸实验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀。

2

eCASH策略包含早期（early）、舒适化（Comfort）、镇痛（Analgesia）、最小镇静（minimal Sedation）、最大人文关怀（maximal Humane care）。

3

ESCAPE策略着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估（认知功能评估）在谵妄管理中的重要性。

参考文献：

[1] 汤铂,王小亭,陈文劲,等.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志,2019(02):108-118.

[2] 李艳艳. ICU患者谵妄及谵妄持续时间的危险因素分析[D].山西医科大学,2020.

[3] Peter E. Spronk,Bea Riekerk,José Hofhuis,Johannes H. Rommes. Occurrence ofdelirium is severely underestimated in the ICU during daily care[J]. IntensiveCare Medicine,2009,35(7).

[4] 吕丹,田丽.ICU谵妄非药物性预防的研究现状[J].中国护理管理,2015,15(03):378-380.

[5] 李立群. 中文版4AT和3D-CAM用于ICU患者谵妄评估的信效度检验及与CAM-ICU的比较[D].南昌大学,2020.

[6] Sarinnapha M. VasunilashornPhD,Jamey Guess MS,Long Ngo PhD,Donna Fick PhD, RN,Richard N. Jones ScD,Eva M.Schmitt PhD,Cyrus M. Kosar MA,Jane S. Saczynski PhD,Thomas G. TravisonPhD,Sharon K. Inouye MD, MPH,Edward R. Marcantonio MD, SM. Derivation andValidation of a Severity Scoring Method for the 3‐MinuteDiagnostic Interview for Confusion Assessment Method‐‐DefinedDelirium[J]. Journal of the American Geriatrics Society,2016,64(8).

[7] 邹姮婧.中文版CAM-ICU的信度效度检验及与其他量表的比较[D].华中科技大学,2012.

[8] 李里英,钟萍,胡小萍,陈美凤.重症监护谵妄筛查量表在ICU常规监测的效果研究[J].全科护理,2017,15(15):1879-1880.

[9] 杨佳.简体中文版护理谵妄筛查量表评估ICU谵妄的作用[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(25):165-168.

图文来源：中卫护研院

作者：刘静 肖欢 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃