上海
*仅供医学专业人士阅读参考
不要小看拉肚子
01
15个小时前，老张开始肚子痛、拉肚子。
下夜班后的老张，因为口渴难耐，便吃了一些冰箱中的西瓜。
吃起来口感不错，但没有想到西瓜还没有消化掉，自己便开始要肚子痛拉肚子了。
腹部传来一阵阵绞痛，老张并没有解出多少大便，疼痛却已经让他滴下了斗大汗珠。
反复几次腹泻之后，45岁的老张甚至开始觉得两腿发软、头晕眼花了。
“要不是她非要让我去看病，我根本不会看医生，不就是拉肚子吗，吃点药，喝两天稀饭就好了。”老张来到医院后，还在狡辩着自己的身体有多么强壮。
妻子眼看老张已经出现了体力不支的症状，便强烈要求老张去看了病。
02
12个小时前，老张来到了一家小区附近的私人诊所。
向诊所医生描述了自己的病情，老张很快便被安排了输液。
诊所里使用的药物虽然都是基层常规用药，但对急性胃肠炎应该是有一些效果的。
在经历了将近两个半小时的输液之后，老张便感觉症状缓解了。
不仅没有了腹痛的症状，而且头晕乏力的症状也已经明显缓解。
“当时感觉好多了，我们就回家了。”老张的妻子始终陪同在老张左右。
夫妻两人回到家中后，又熬上了一锅小米粥，便躺在家中休息。
没想到老张依旧感到腹部不适，并且总感觉自己心跳加快。
“我不会死吧？电视上经常说拉肚子也可以导致死亡的。”老张开始有些担心自己起来。
他说的不错，有时候腹泻是确实可以导致死亡。
但，大部分只看见了文字的表面意思，却没有理解其中真正的道理。
腹泻导致死亡包含了几层意思：一是有一部分急性心肌梗死患者首发症状是胃肠道症状，因为被误诊为胃肠炎而耽误致死。二是有一部高危人群因为大量腹泻而出现电解质紊乱，诱发恶性心律失常最终导致死亡；三是有一些近期有过腹泻症状的患者会因为急性暴发型病毒性心肌炎而致死；四是有患者会因为严重感染、浓毒性休克等死亡。
03
6个小时前，老张依旧在腹痛。
不仅腹痛，并且头晕乏力的症状再次出现。
夫妻两人来到医院，向医生描述了自己的病史：食用冰西瓜后阵发性腹痛伴腹泻，头昏乏力，诊所输液后无明显效果。
医生接诊后进行了体格检查，除了肠鸣音亢进和中腹部稍有压痛之外，似乎并没有明显异常。
心电图心率105次/分，血糖没有问题，体温在正常范围之内。
表面上老张并无大碍，腹痛腹泻状态的患者心率稍快一些也完全可以解释。
但是，老张的血压同时偏低，双上肢都在80/55mmHg左右。
低血压如何解释？
导致低血压的原因除了胃肠道感染和腹泻体液丢失之外，还会不会有其它原因？
“大便颜色怎么样？”医生考虑到老张会不会存在消化道出血的可能。
毕竟有很多患者总是将大便次数增多误作为腹泻，甚至解完大便后根本没有注意观察。
“你确定解出来的是稀水样大便吗？”接诊医生再三确认了这一关键性问题。
老张在拒绝了近一步腹部超声检查后给出了肯定答案：“没错，是水一样的大便。诊所的药太普通了，你给我用点好药吧。我明天还要上班呢！”
大便常规检查没有问题，电解质检查基本正常，心肌酶谱检查完全正常，大便检查并未发现隐血，只有血细胞检查提示着存在感染。
再次输液后，老张腹痛、腹泻、头晕、乏力的症状明显缓解。
输液结束后，夫妻两人离开了医院。
04
1个小时前，妻子搀扶着老张来到了急诊室。
看着步态缓慢的两人，我下意识考虑到：“这会不会是一个急性脑卒中患者？”
毕竟只有出现肢体偏瘫或乏力的患者才会由家属这样搀扶着缓慢前行。
有些面色惨白的老张却摆了摆手，甚至有些不耐烦的说：“我就是要来做一个CT检查的。”
“什么问题，要做CT？”
因为对老张的病情一无所知，所以我必须要搞清楚，而不能轻易的患者要求做什么检查就开什么检查。
老张不停的抚摸着自己的肚子：“挂了两次药水了，只管一会儿作用。现在还是又痛又拉，肯定有什么问题，医生你给我好好检查检查吧！”
安排老张躺在了诊疗病床上，我要进行体格检查，最起码我要看看有没有出现腹膜炎体征。
毕竟有太多这样的患者出现在急诊室里了，比如消化道穿孔、急性阑尾炎穿孔等等。
此刻的老张腹部并没有肌紧张，但中上腹部，尤其是左上腹存在明显的压痛。
最要命的是，老张已经处于严重的休克状态，上肢血压最低仅有65/40mmHg。
面对一位已经按照急性胃肠炎症状输液两次无效的中年男性患者，患者没有发热、呕吐、呕血、咯血、便血、黑便，不仅存在起初阵发性上腹痛，接着持续性上腹痛，心率加快，血压下降，肢体冰冷，头晕乏力明显，又该要如何考虑？
会不会是心源性问题？
因为患者起初的心电图和心肌酶谱检查有可能尚在时间窗之内，并没有反映出患者真正的状况。
会不会是其它腹腔脏器的问题，比如胆囊、胰腺等？
因为患者起初腹痛症状不明显，而且有着明显水样便的症状，同时没有行腹腔影像学检查，会不会存在漏诊可能。
会不会依旧是消化道系统问题？
虽然患者没有明显呕血、便血、黑便等情况，但同样不能排除消化道出血的存在，毕竟患者发病不过十几个小时，万一患者消化道正在发生着慢性失血呢？
以上这些都必须要考虑在内，甚至还要考虑外伤性疾病。
事实上，当我发现患者休克的时候，便已经询问过患者有没有外伤病史，患者坚定的给出了答案：“我下班后回到家就是吃了两块西瓜，什么事情也没有做，除了医院什么地方也没有去。”
“前几天呢？有没有可能受伤，包括打篮球、踢足球等剧烈运动？”
患者依旧给了否定答案：“我天天上班，哪有时间去玩！”
说着话，意外发生了！
正在输液，还没有来得及去做CT检查的患者病情突然迅速变化了，心率很快增加到144次/ 分，血压快速下降到了56/35mmHg !
突如其来的变化完全让人措手不及，但有一点却是可以肯定的了：导致患者病情如此危重的原因肯定不是寻常的急性胃肠炎。
立刻加大对已经出现神志淡漠的老张输液速度，联系CT室做好检查准备。
05
40分钟前，老张突然加重的病情让所有人措手不及。
老张的妻子开始慌乱的哭泣起来：“就是拉肚子，怎么会这么严重，医生怎么办啊，怎么办啊。”
快速补液后，老张的血压得以提升。
下一步便是争分夺秒完善能够完善的检查，比如腹部影像学检查、血液学检查等等。
果然，不仅血液学检查提示老张已经存在了明显的贫血，血色素87g/l，而且影像学检查高度考虑老张存在脾破裂！
明明没有外伤，怎么会有脾破裂？
再次询问老张和他的妻子，却依旧只得到了否定的答案。
老张自己甚至还在怀疑：“我怎么会脾破裂？”
但是，面对从自己腹腔中抽出的不凝血，老张却又不得不面对现实了。
不管怎么样，脾破裂都是非常危急的，稍有耽搁便有可能致命。
06
10分钟前，手术室通知可以手术了。
在准备送入手术室之前，老张终于想起了一条重要的信息……
听见老张的话后，我和外科医生相视一笑：终于找到了答案！
Q
患者脾破裂的原因是什么呢？
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本文来源：最后一支多巴胺
责任编辑：文嘉欣
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