心源性休克时，肾上腺、去甲肾、多巴胺这些血管活性药物怎么用？| ESC 2023

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无知识的热心，犹如黑暗中的远征。

撰文：桂枝

心源性休克（CS）是由于心脏功能障碍导致的终末器官灌注不足的疾病状态，尽管紧急血运重建和机械循环支持设备方面取得了进展，如体外膜肺、经皮冠脉介入、冠脉旁路移植、主动脉球囊反搏、左心辅助泵、经皮心肺系统以及腔静脉氧合等，但是CS的死亡率仍然很高。

CS治疗的首要目标是快速识别和治疗， S发生时，血管加压药和正性肌力药物是CS药物治疗的基石。但从循证医学的角度而言，这2类药物的使用缺乏临床获益的随机临床试验证据，并且有证据表明：血管活性药物的需求增加与短期死亡率的增加独立相关。

这给我们提出了难题：CS发生时，如何正确使用血管活性药物呢？Alessandro Sionis教授在2023年欧洲心脏病学会（ESC）学会结合最新研究，带来了满满干货。

Alessandro Sionis教授在ESC会议现场带来精彩演讲

理想的血管活性药物应该具备什么特点？

血管活性药物可以直接作用于血管平滑肌从而改变血流动力学，CS中常用的包括：

• 血管加压药（肾上腺素、去甲肾上腺素等，可以引起血管平滑肌收缩，从而导致血管收缩、血压升高）；

• 正性肌力药（像多巴酚丁胺、米力农等，可以直接增强心肌收缩力，增加心输出量）。

理想的血管药物应该有以下特点：

• 药理意义层面，作用时间短（开关效应）、使用方便（疗效可预测）、作用稳定（无快速耐药性）、代谢不依赖肝肾功能、无毒、制剂稳定、可与其他药物配伍、可外周输送；

• 药效意义层面，增加收缩力、增加平均动脉压、维持舒张压、增加心输出量、改善局部灌注、不增加心肌耗氧量、无心动过速作用、不导致心律失常；

• 其他意义层面，对临床结局有益、成本效益优秀。

血管活性药物对血流动力学和心脏有什么影响？

从分类而言：血管升压药可以通过增加全身血管阻力来改善重要器官的灌注，从而改善平均动脉压；而正性肌力药可以通过增加心肌收缩力，并且可以在许多情况下增加心率来增加心输出量；而肌力增强-血管扩张药则具备正性肌力和动脉血管舒张的混合作用，既能增强心肌收缩力，又能扩张血管减轻前后负荷。

须强调，这些药物对CS患者的具体生理作用，依赖于其与受体激动剂的动态相互作用，具体作用取决于休克表型和患者的特征。

表1.常用的血管活性药物

然而救命的药，也有可能能增加心脏风险。有研究质疑，一刀切的血管活性疗法是否并不是最适合CS的治疗[1]。

临床实践中不难发现，维持终末器官灌注所需的平均动脉压因人而异，同时恢复器官灌注所需的血流动力学调整也非常偏向个体化诊疗，实践中应综合临床、血流动力学、影像学和生化指标来确定终末器官灌注是否充足，并平衡正性肌力药或升压药剂量的风险和获益。

图1.血管活性药物的使用有可能带来的心脏风险

心源性休克发生时，何时选择何种血管活性药？

目前关于血管活性药物的高质量数据有限：

• 法国、德国、奥地利和欧洲学会针对CS管理的指南多推荐去甲肾上腺素或多巴酚丁胺作为CS治疗的一线血管活性药物；

• 2022年发布的美国心脏协会（AHA）的心衰管理指南没有提供明确推荐的一线血管活性药物，建议临床医生使用容易获取、易于管理且熟悉的药物 [2]；

• 更早的2017版AHA当代管理心力衰竭的建议使用多巴胺或去甲肾上腺素作为一线治疗 [3]；

• 而2021年发布的急性心肌梗死（AMI）及心源性休克侵入性治疗指南则建议在初始稳定期使用去甲肾上腺素来维持血压，除非需要进一步维持心率则选用其他药物 [4] 。

图2. CS使用血管活性药物的指南推荐总结

不难看出，不同学术组织间的推荐并不完全统一，甚至AHA多部指南也并没有完全一致，多项临床试验也并未给这些好汉排个位次（图3）[5]，到底如何选择是好？

图3.多项血管活性药物的对比并未显出差异

在多巴胺与去甲肾上腺素治疗CS的对比观察中，研究者发现二者死亡率无差异，但是使用多巴胺会更容易引发心律失常[6]。而米力农和多巴酚丁胺的对比中，虽然二者也并未显示出统计学差异，但是仍有一些发现可能会影响选择（图4）[7]。

图4.虽然无统计学意义，但是仍有一些因素可能影响药物选择

而对于AMI相关的CS患者而言：肾上腺素和去甲肾上腺素在心脏指数、平均动脉压等方面无差异；但是在用药后2小时到24小时内，肾上腺素能让心率更快而去甲肾上腺素心率更平稳，并且更容易造成心肌耗氧量增加以及乳酸性酸中毒；最重要的是，肾上腺素更容易发生难治性休克[8]。

图5.心源性休克时血管活性药物的使用流程 [5]

总结

当下，心源性休克药物干预的高质量证据并不多，一些研究甚至发现血管活性药物可能引发不良结果。临床实践中，几乎所有CS患者都接受血管活性药物治疗，但须指出：如何选择最合适一线治疗缺乏高等级证据指导，并且一些血管活性药物的潜在临床益处的证据极弱，同时还可看到与正性肌力药物相关的不良信号。

虽然可以参考如图5的CS诊疗思维流程，但CS的表型（如低血压休克）、复苏目标（如灌注）、采用短效（“开关效应”）且具备选择性药物、用最小的剂量和尽可能短的时间给予治疗依然是难重点。

因此，依然需要更多高质量的临床试验进行观察来填补空白，近期DOREMI 2试验已经开始比较单一正性肌力药物治疗与安慰剂的安全性和有效性[9]，而左西孟旦和安慰剂的比较观察也开始着手招募受试者，未来这些试验甚至有可能改写CS的药物干预推荐。

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责任编辑：肖小燕

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