上海
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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第75篇与骨质疏松症防治相关的文章。
作者丨边平达
在门诊，常有患者来问，服用左甲状腺素片会不会诱发骨质疏松？在临床上，左甲状腺素片主要用于甲状腺功能减退的替代治疗，其剂量往往是生理剂量，因而不会诱发骨质疏松。
但在某些情况下，比如甲状腺癌患者术后需要接受促甲状腺激素（TSH）抑制治疗时，左甲状腺素片的剂量往往会超过生理剂量，此时就会诱发或加重骨质疏松。52岁的黄女士（化名）就是其中一个典型的例子。
黄女士的三次甲状腺手术史
10年前，42岁的黄女士在体检时做甲状腺B超发现左侧甲状腺结节 （纵横比＞1） ，在外院行甲状腺次全切除术，术后病理切片示甲状腺乳头状癌 （原位癌） ，术后服用左甲状腺素片。
6年前，黄女士在甲状腺术后定期复查时，发现甲状腺残余右叶中部结节，细针穿刺示甲状腺乳头状癌，故接受右侧残余甲状腺癌根治术 （右侧甲状腺残叶+右中央区淋巴结清扫术） ，术后病理切片显示右中央区1枚转移性淋巴结。术后，黄女士接受131碘放射治疗并服用左甲状腺素片。
2年前，黄女士在复查时发现右侧颈部有一枚肿大淋巴结，故行右侧根治性颈淋巴结清扫术，术后病理切片显示有2枚转移性淋巴结。黄女士术后继续服用左甲状腺素片 （100μg） 。
甲状腺癌术后为何要接受TSH抑制治疗
近年来，甲状腺癌的发病率呈持续上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第4位。在甲状腺癌中，分化型甲状腺癌 （DTC） 约占95%以上，DTC主要包括乳头状癌、滤泡状癌、hurthle细胞癌和低分化癌。
DTC是TSH依赖性肿瘤，即TSH可以促使残存的正常甲状腺组织异常增生，使DTC术后复发，因此在甲状腺术后 （特别是全切除或近全切除术后） ，应服用超生理剂量的左甲状腺素片，将TSH抑制在正常低值或低于正常下限[1]。
黄女士近期测甲状腺功能示其血清TSH水平得到有效控制 （见图1） 。临床研究表明，甲状腺癌患者术后血清TSH水平与 DTC 复发率、转移率和癌症相关死亡率密切相关[1]。
图1 黄女士近期的甲状腺功能检测结果
绝经后女性甲状腺癌患者骨质疏松的防治
绝经后女性由于体内雌激素水平下降，破骨细胞活性增强，骨质丢失加快。如并发甲状腺癌，术后再服用超生理剂量的左甲状腺素片 （即亚临床甲状腺功能亢进） ，就会进一步增强破骨细胞功能，加快骨质丢失速度，诱发或加重骨质疏松[1-2]。
黄女士接受双能X线吸收法骨密度检查示骨质疏松 （其中腰椎骨密度T值为-2.6） ，测血清骨代谢标志物示骨质丢失快 （其中I型胶原羧基端肽β特殊序列为875pg/ml） ，故在补充钙和维生素D的基础上皮下注射RANKL抑制剂地舒单抗注射液 （60mg） [3]。
绝经后女性甲状腺癌患者术后骨质疏松的防治，与绝经后骨质疏松基本一致 ，一般每3～6个月复查1次骨代谢标志物，一旦骨质丢失加快，就应使用RANKL抑制剂、双膦酸盐类等抗骨吸收药物。
参考文献：
[1]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(9):1021-1028.
[2]边平达编著.听医生说骨质疏松.北京：人民卫生出版社，2023.
[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨转换生化标志物临床应用指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2021，14（4）：321-336.
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责任编辑丨 肖潇
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