李佳琦事件引发医保DRG热议，手术倒赔一万四，医生当起了会计？

最近，上海胸科医院胸外科主任谭强回应李佳琦“这么多年了工资涨没涨，有没有认真工作？”的视频沸沸扬扬火出了圈。其中，关于DRG部分更是引发热议。

视频中，谭主任提到因为医保DRG政策，上个月一个食管癌患者费用超标，多出来一万四千块钱将全部从他的的工资里扣除。

这也让很多人由得问" DRG是啥？怎么就超支了？超支了不让患者来补，让医生补？”

DRG付费是医保与医院进行医保基金结算的一种方式，参保人员在医院产生的医保政策范围内医疗费用仍然按照政策规定支付应由个人自付的费用。

01▼

DRG发展史

1967年，耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队首次提出了DRG的概念。他们的目标是找到一种更公平、更有效的方法来支付医疗服务，同时减少医疗服务的过度使用。他们提出了将患者根据病情分组，并为每组分配一个标准的支付金额的想法。[1]

1983年，美国联邦政府在Medicare（美国的联邦医疗保险计划）中引入了DRG支付制度。这一改革被称为“医疗保险临床病组”[2]。它将Medicare患者按照临床分组方式支付医疗费用，根据患者的临床病情和治疗情况来确定支付金额。DRG系统也开始在私人医疗保险领域得到广泛应用，这一改革旨在控制医疗成本，并鼓励医院提供高质量的医疗服务。

20世纪80——90年代，DRG系统逐渐传播到其他国家，以改进医疗服务管理和医疗费用支付。DRG系统也逐渐演化，以考虑更多因素，如患者的年龄、性别、合并症和手术风险等。这些修改旨在更准确地反映患者的病情和医疗需求。[3]

20世纪90年代以后，DRG系统在全球范围内继续发展和演进。越来越多的国家采用了这种支付方法，以管理医疗成本并提高医疗质量。例如，澳大利亚的AR-DRGs和德国的G-DRGs。[4]

总的来说，DRG的发展史可以追溯到20世纪60年代末，但它真正开始影响全球的医疗支付和管理方式是在20世纪80年代，特别是在美国Medicare系统中的引入。从那以后，DRG系统不断演化，以适应不同国家和地区的医疗体系和需求，成为全球医疗支付和管理的重要方法之一。

2017 年 6 月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，标志着按病种付费为主的多元复合式医保支付方式走上历史舞台。2019 年，国家医疗保障局确定了30个DRG付费国家试点城市，出台了《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG（CHSDRG）分组方案》。2020年2月，国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制，推广按疾病诊断相关分组付费。

2021年11月，《国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》的发布，推进了 DRG/DIP 支付方式改革全覆盖，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

自此，DRG支付方式改革正式在全国范围拉开序幕并步入快车道。

02▼

先当会计，再当医生？

DRG是根据病人的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费和医保支付标准。此付费模式下涵盖了患者所有住院费用，包括检查费、诊疗费、手术费、床位费、医药费等。由于 DRG模式下的付费是按照固定标准而非实际费用，因此医院的收入与其提供的医疗服务成本和病例组合评估费用之间的差额密切相关。[5]诊疗花费的成本如果低于支付标准，超出部分则为盈余，归医疗机构所有；若成本高于支付标准，超出部分则为亏损，由医疗机构承担。

举个小例子，某疾病，医保局制定的DRG支付标准为10000元。如果医院用7000元的成本做好手术，就可以盈利3000元，如果花18000元做好手术，那多出来的8000元就需要医院科室自掏腰包。

以江苏省某大型公立医院为例，调查发现，实施DRG之后，胃肠、泌尿、胸外、感染等二十几个科室均存在亏损情况[6]。

当患者需要住院治疗时，确定了他们所属的病组，相当于确定了医保可以向医院支付的费用，而超出这一费用的部分则需要由医院或科室自行承担。尽管国家卫健委明确表示不允许设立创收指标，也不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩，但实际情况是，一些医院仍然将绩效与医生的薪酬挂钩。

从医疗费用的角度来看，这一体系对患者是有利的。在这个体系下，患者的医疗费用支出越高，医院的贴补也越多。这从根本上也有助于降低不必要的医疗费用支出，减少过度治疗的可能性。

但从另一方面来看，所有为难医生的行为也是在为难病人本身。医院可能不愿意接收病情复杂、严重但非紧急的患者，，这些病人收一个亏一个，医生也不愿意付费上班。即使接收了这些患者，即便他们选择不使用医保、自费支付，绕开DRG，也会面临巨大的经济负担。此外，危重病情的治疗过程充满了不确定性，在治疗效果不佳时很容易引发医患矛盾。

某匿名用户知乎截图

很多临床科室医生看到DRG权重和费率，一眼就看出“费用不够”，特别是对于急危重症费用更是捉襟见肘。有医生解释：“医保规定只能花那么多钱，轻症病人稍微治疗就能恢复，医保有结余，科室有盈利；倘若收了一个危重患者，病人个体有差异，搞不好要一直躺在ICU，肯定超出规定额度，多的费用只能医院贴钱，直接影响到自身的考核。”

在DRG付费模式下，医生为了控费，在保证治疗的基础上，会倾向于少用创新药、使用更便宜、更原始的耗材。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说道：“DRG最大的特点是追求平均值，让医院用均值的方法来把过度浪费的部分尽量压缩，可以有效防止过度医疗，这是DRG的优势，但是其也有一定的劣势，比如可能会使得一些医生过少医疗，或者有些医生为了将医疗成本控制在均值，做一些较便宜的诊疗，这是其可能会带来的‘副作用’。”

在复杂的计算方式面前，曾经的医生只需考虑怎么管理好患者，手术是否能顺利完成，而现在，又多了一项任务——算账。

可见，DRG付费制度下，医院、科室、医生也面临着诸多挑战，这也是导致谭主任被扣一万四千元的主要原因。但无论何时，旧秩序打破与新秩序建立之际，都会经历一段时间的阵痛。相信随着医保支付方式改革的全面深化、DRG的不断完善，医生和医院对DRG了解的不断深入，更加熟练应用DRG，医生、患者、医保的三方利益将得到更加均衡的保障。

参考文献：

1. Robert Fetter,John Thompson.Diagnosis-Related Groups - A Patient Classification System for Hospitals.1967

2. Prospective Payment Assessment Commission. (1983). Medicare Prospective Payment and the American Health Care System: Report to the Congress. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

3. Palmer, G., Royall, D., & Campling, J. (1995). "Development and implementation of a diagnosis-related groups (DRGs) system for the payment of hospital services in Australia." Health Policy, 33(1), 1-14.

4. Busse, R., & Geissler, A. (2007). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency, and Quality in Hospitals. Maidenhead, Berkshire, England: Open University Press.

5. 邳州市中医院马文娟,DRG付费模式下医院成本管理研究.财经界.2023年9月上.DOI:10.19887/j.cnki.cn11-4098/f.2023.25.055.

6. 张钰婉, 谈在祥. DRG 支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究. 中国医院管理. 2022;42:49-52,56.

来源：医学论坛网

编辑：半夏

审校：清扬

封面来源：知乎截图