70岁老人全身日渐无力，家中多人出现类似症状

*仅供医学专业人士阅读参考

母亲、弟弟和表姐均有类似症状

老人出现体力不支、活动能力降低是很正常的现象，但是切不能因此放松警惕。

这次病例中就诊的一位老年患者，近3年出现上肢无力，颈椎MRI显示有颈椎管狭窄，考虑颈椎病，但随着病情的进展，无力范围扩大，肌电图见广泛神经源性损害，均不支持颈椎病的诊断。

仔细询问患者家族史发现，竟有多人出现类似症状。是什么遗传性疾病？又是为何导致了患者运动功能逐渐丧失？

01

病例介绍

患者，男性，70岁。

主诉：双手无力3年，双下肢无力2年，双手肌肉萎缩1年。

现病史：

患者3年前无诱因出现双手无力，逐渐缓慢加重，长时间持物时无力感及手抖明显，当时萎缩并不明显，2年前双下肢僵硬无力感，多于劳累后出现，伴腰部无力，并出现颈部不适，主要表现为颈部后转时费力，后转角度无明显异常，未予重视。

随后上述症状逐渐加重。多次于外院就诊，诊断为颈椎管狭窄，神经根型颈椎病，给予营养神经治疗，症状无明显缓解。

1年前，患者偶然发现双手“虎口”部位肌肉萎缩，后逐渐出现背部肌肉萎缩，自述肉眼可见双上肢肌肉跳动，外院行肌电图提示广泛神经源性损害，疑诊肯尼迪病（脊髓延髓肌萎缩症）可能。

近1年，患者双上肢及颈部不适感较前明显加重，抬头困难，双上肢无法高举，脱衣不能，上楼梯费力，日间安静时即有轻度憋气感，夜间需应用呼吸机辅助呼吸。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病糖尿病病史。

个人史：无毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒史。

家族史：父母已故，母亲生前有类似症状，66岁时去世。一妹体健，一弟、一表姐有类似症状。患者育有2子1女体健。

• 患者母亲出现平卧后无人帮忙无法起床，肢体无力（具体不详），未明确诊断，后因心力衰竭去世。

• 患者弟弟2016年无诱因出现消瘦，体重减轻10kg左右，2019年7月出现双上肢提重物时费力，右上肢为著。2019年10月自觉上楼时腰部下坠感。走路姿势尚无明显变化，生活能自理。2020年5月行肌电图提示广泛神经源性损害。

• 患者表姐2019年无诱因出现双上肢抬举无力，行走费力，未诊治。

查体：神志清楚，言语流利，行走鸭步，垂头，蹲起尚可，双侧胸大肌、三角肌、冈上肌、冈下肌、第一骨间肌、大鱼际肌肌肉萎缩颈伸Ⅲ级，颈屈Ⅱ级，双上肢近端肌力Ⅲ级，右上肢远端肌力Ⅳ级，左上肢远端肌力Ⅲ级，左小指并指无力，双下肢肌力V级，双侧上肢腱反射偏低，下肢腱反射引出，右侧双划征(+)，左侧双划征可疑，腹壁反射减弱。深浅感觉和共济检查基本正常。

化验检查：血清、脑脊液抗神经元抗体阴性，周围神经病相关抗体阴性。

肌电图检测：2020年5月22日肌电图表现为广泛神经源性损害。所检测肌肉均可见异常自发电位和宽大运动单位电位，感觉传导正常，运动传导测定可见正中神经和尺神经复合肌肉动作电位波幅下降，传导速度正常。

影像学资料：颈椎MRI可见C4-C6椎间盘突出椎管狭窄。

（患者颈椎MRI检查结果）

基因检测：未检测到和临床表型相关的基因异常。

病例特点总结>>

该患者老年，因双侧上肢无力来就诊，外院曾多次诊断为神经根型颈椎病，从颈椎MRI来看，C4-C6存在明确的椎管狭窄和椎间盘突出，但患者的无力范围分布于C5-T1，更加广泛，发病至今一直无根痛等感觉异常。

如果单独从影像学看，该患者椎管狭窄程度可以考虑手术，但患者临床表现与影像学不符，即使进行了手术减压，应该也无法解决患者的无力问题，患者除颈椎病之外，应该存在的神经肌肉疾病，如运动神经元病等。外院也有神经科怀疑肯尼迪病，这方面需要神经内科协助鉴别。

02

多学科会诊意见

神经科

患者老年，病程3年，隐袭起病，缓慢进展，目前主要表现为颈部、上肢和呼吸肌无力，目前抬头、穿衣困难，夜间需应用呼吸机辅助睡眠呼吸。该患者查体所见提示纯运动系统病变，上下运动神经元均有受累，肌电图可见广泛神经源性损害，累及延髓肌、颈段、胸段和腰骶段。

病因方面首先考虑肌萎缩侧索硬化（ALS），患者有明确家族史，母亲、弟弟、表姐均存在类似症状，因此诊断家族性ALS。患者家族史明确，但目前基因检测未见致病突变，需要今后复查随诊。

外院曾疑诊肯尼迪病，可能由于当时外院未获得家族史特点。肯尼迪病为X染色体隐性遗传疾病，与该患者家族史明显不符，另外肯尼迪病多较早出现延髓受累，无力以近端肢带肌受累为主，均与该病例特征不符。

另外，该患者早期曾诊断神经根型颈椎病，颈椎MRI可见有椎管狭窄，颈椎病一般均伴有根性分布的疼痛和感觉减退，但极少数颈椎病患者也可缺乏感觉受累症状，早期容易误诊。

该患者后期的发展颈肌无力以及广泛的神经源受累损害，无法用颈椎病解释，可考虑为伴有影像学上的颈椎病改变。临床早期常有误诊，而行不必要手术，而术后疾病进展加重。在遇到这种临床不典型表现的时候，不宜急于手术，可随诊观察3个月或6个月，对于明确诊断具有重要价值。

治疗方面可选择使用利鲁唑治疗，可以在一定程度上延长患者生存期。加强营养，适当康复锻炼，也有一定价值。ALS病因尚不完全明确，由于进行性加重的肌肉萎缩、无力及延髓麻痹，最终因呼吸衰竭死亡。针对发病机制的深入研究，或许有助我们未来开发新的药物靶点服务。

骨科

患者以上肢近端肢带肌受累为主，穿衣受限明显，起坐姿势异常，后续可给予护具支持治疗，如拐杖、外骨骼装置。可以摄影记录患者步态及行走姿态，以更好保存这一罕见疾病的重要影像资料。

康复科

该疾病为神经肌肉相关疾病，有氧锻炼可以改善患者症状及生活质量。采用5分钟低中高强度混合锻炼对改善疾病软结局提高患者生存状态有裨益，但是对长期生存率的研究尚缺少大规模的研究证据支持。

遗传医学科

患者进行的是染色体CNVs检测（NGS），提供信息有限，未提示存在与本疾病明确相关的遗传突变。

结局及转归>>

患者拒绝使用利鲁唑治疗，嘱患者定期至康复科进行康复训练。该患者经随访，病情仍缓慢持续进展，下肢也出现无力萎缩。

03

病例总结与点评

该患者目前可明确诊断为家族性ALS，早期曾误诊为神经根型颈椎病，肌电图检测随诊观察以及家族史的发现，对于患者最后的诊断具有重要帮助。

尽管基因检测未见明确致病基因，但对于这种有明确家系的基因不明的病例，进一步筛查新的致病基因，具有重要意义，建议完善患者家系全外显子基因检测，帮助明确遗传诊断。

治疗方面，尽管有药物可在一定程度上延缓疾病的进展，但远远达不到患者和医生的期望，希望未来基因治疗对这类患者能提供更多的帮助。适当康复训练也具有一定价值。

尽管ALS仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量，早期诊断，早期治疗，尽可能地延长生存期。治疗上除了延缓病情发展和对症治疗的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和综合治疗等。

1.药物治疗

1）利鲁唑：化学名为2-氨基-6-（三氟甲氧基）-苯并噻唑，该药可以在一定程度上延缓病情发展的药物，用法为50mg，每日2次，口服。常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现肝转氨酶升高，需注意监测。当患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续服用。

2）其他药物：目前尚无其他证实能够延缓病情发展的药物。临床上常使用多种B族维生素等。另外，根据患者情况，可以选用不同的对症治疗药物以改善抑郁焦虑、失眠、流涎、肢体痉挛、疼痛等。

2.营养管理

1）能够正常进食时应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。进食软食、半流食，少食多餐。

2）当患者吞咽明显困难、体重下降脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽快行经皮内镜胃造瘘术（PEG），对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。

当ALS患者出现呼吸肌无力时，需要尽早考虑治疗的方法，与患者和家属就无创通气、有创通气以及后期的处理达成共识。在使用有创呼吸机辅助呼吸前，建议定期检查肺功能。ALS患者治疗过程中，应注重多科协作，涉及神经科内科、心理科、康复科、营养科等，护理人员在其中也发挥着重要作用。

本文来源：医学界罕见病频道

责任编辑： 向宇

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