轻度哮喘，选ICS/福莫特罗还是SABA？看看ERS怎么说

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哪种疗法更佳，且看教授详细解答！

哮喘是以慢性炎症为主要特征的疾病，其气道炎症是哮喘发生的重要因素，危害较大，而长期抗炎治疗是哮喘的基础治疗。

2018年，全球哮喘倡议（GINA）文件[1]推荐了一种基于定期维持治疗的药物策略：使用抗炎药物控制症状，以短效β2受体激动剂（SABA）作为紧急治疗干预。研究表明，对于轻度哮喘患者，按需单独使用吸入性糖皮质激素（ICS）/福莫特罗或按需单独使用SABA都能有效缓解症状，那么哪种疗法更好呢？

在近期召开的第33届欧洲呼吸学会学术年会（ERS 2023）上，来自罗马尼亚的loana Agache教授受邀进行主题为Which is better,as-needed ICS/formoterol alone or as-needed SABA alone？”的报告，对该问题做出解答。

让我们一起回顾一下吧~

一

基于PICO原则，提出临床问题

近期，按需单独使用ICS/福莫特罗的临床试验提供了新的证据。对此，loana Agache教授提出，轻度哮喘患者的疗法需要有所调整。

欧洲呼吸学会（ERS）成立了一个特别工作组（TF），为按需使用ICS/福莫特罗治疗轻度哮喘提供基于证据的建议[2]。TF提出两个问题，采用评估、发展和评价建议的分级（GRADE）方法对其进行评估。TF利用这些评估结果为日常临床实践制定了一个实用的指南建议。

指南一般基于循证医学研究，而循证医学工具的基础之一便是众所周知的PICO，它表示基于4个领域的知识和行动的诊断问题：患者或问题（P）；干预、原因或预后（I）；比较或控制（C）；和结果（O）。这种以证据为导向的方法旨在基于临床医生的技能和知识做出有效的、成功的决定。PICO原则作为研究临床问题的一个框架，用于向患者提出有说服力的研究问题或重要的临床问题。临床医生在获得准确临床依据的前提下，可以根据此原则，结合自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。

而在此次会议上，loana Agache教授及其团队提出PICO 2（图1）：Is as-needed ICS/formoterol (single inhaler) without maintenance treatment the preferred treatment compared to as-needed SABA without maintenance treatment in adult/adolescent patients with mild asthma，讲述研究结果，并结合最佳科学证据为轻度哮喘患者推荐更佳的疗法。

图1 PICO框架

二

研究结果为临床问题提供科学证据

根据以下结局（PICO中的“O”）为研究提供科学证据：

◁ 哮喘严重恶化

meta分析显示，在预防病情严重恶化的疗效方面，按需使用SABA的患者和按需使用ICS/福莫特罗和不接受维持治疗的患者存在差异。

针对至少一次病情加重的患者的研究中，对比按需单独使用SABA的患者，按需单独使用ICS/福莫特罗的患者哮喘严重恶化率较低（ICS/福莫特罗：5.3％；SABA：11.6％）。

图2 哮喘严重恶化结局提供的证据概况

◁ 哮喘恶化

在新启动试验和SYGMA1研究中[3、4]，meta分析发现，两组患者的哮喘年恶化率存在差异。[比率0.42（95% CI 0.35,0.50）]。

图3 哮喘恶化结局提供的证据概况

◁ 急诊就诊

在一项研究[3]中，研究人员记录了哮喘恶化的患者的急诊就诊次数，根据结果支持按需单独使用ICS/福莫特罗疗法。（ICS/福莫特罗：0.5％；SABA：1.2％）

图4 急诊就诊结局提供的证据概况

◁ 哮喘控制

两项研究[3、4]均采用哮喘控制问卷（ACQ-5）。SYGMA 1研究报告了ACQ-5评分与基线相比的平均变化（采用重复测量的混合模型分析），MD为0.15（95%CI-0.20，-0.11）。第二项研究报告了所有时间点的ACQ-5评分的MD为- 0.15（95% CI -0.24，-0.06）。这些研究表明按需单独使用ICS/福莫特罗相比于SABA能更好地控制哮喘。

图5 哮喘控制结局提供的证据概况

◁ 健康相关生命质量（AQLQ）

在一项研究中[3]，评估了患者的AQLQ。然而，在不同时间点，AQLQ（95% CI）与基线的平均变化并不能提供准确的数值。但在52周左右，按需单独使用ICS/福莫特罗与按需单独使用SABA结果有差异。这一发现表明，按需单独使用ICS/福莫特罗对生活质量的改善非常小，且与临床无关。

图6 健康相关生命质量（AQLQ）控制结局提供的证据概况

◁ 死亡

两项研究[3、4]的汇总分析中的死亡率数据太小，无法提供信息，导致估计不精确。[ICS/福莫特罗组的一个单一事件，与哮喘或治疗无关；Peto OR 7.52（0.15,379.21）]。

图7 死亡结局提供的证据概况

◁ 严重不良事件

在两项研究的汇总分析中[3、4]，在发生严重不良事件的患者数量方面，按需单独使用ICS/福莫特罗和按需单独使用的SABA两组没有差异。

图8 严重不良事件结局提供的证据概况

三

结语

基于以上研究结果分析，loana Agache教授建议：成人和青少年轻度哮喘患者，应按需单独使用ICS/福莫特罗，而不是SABA（强烈建议；证据确定性低）。

对于按需单独使用ICS/福莫特罗的轻度哮喘患者所得的益处，这一建议能提供相对较高的参考价值。益处包括减少全身皮质类固醇使用，减轻病情加重以及相对较低的药物成本等。

由于评估的随机对照试验没有足够的动力来调查哮喘死亡率等罕见事件，平衡总体的实验结果分析，强烈支持按需单独使用ICS/福莫特罗的疗法，而不是按需单独使用SABA。

尽管该建议确定性证据较低，但强烈的建议是必要的——当高确定性证据表明适度的利益，低确定性证据表明可能存在灾难性伤害。研究结果评估显示了类似的情况，有高或中度的确定性证据表明，按需单独使用ICS/福莫特罗在减少病情加重的结果方面有很大的优势，但在该治疗组中，有低确定性证据表明死亡风险显著增加。

综上，在轻度哮喘患者中，对比按需单独使用SABA疗法，按需单独使用ICS/福莫特罗疗法更佳，其能够更好地控制哮喘，减少全身皮质类固醇使用及减轻病情恶化等。

此外，对于多年一直只接受SABA治疗的患者，我们应该对其进行健康教育，帮助患者理解ICS/福莫特罗疗法的基本原理及其益处，更重要的是向他们提供关于ICS/福莫特罗疗法

明确、可获取的信息，在吸入技术方面提供培训和实施计划，以期将ICS/福莫特罗疗法的“效益”提至最大！

参考文献：

[1] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2018. Last accecces May 29, 2023.

[2] Papi A, Ferreira D S, Agache I, et al. European Respiratory Society Short Guidelines for the use of as-needed ICS/formoterol in mild Asthma[J]. European Respiratory Journal, 2023.

[3] O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C,Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. NEngl J Med 2018: 378(20): 1865-1876. 10.1056/NEJMoa1715274

[4] Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A, Pavord ID, Williams M, Weatherall M, Novel SST. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019: 380(21): 2020-2030. 10.1056/NEJMoa1901963

责任编辑：砍树

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