以特困护理制度改革撬动乡村养老服务体系建设——基于“汪桥经验”的探讨

苏运勋 （郑州大学政治与公共管理学院助理研究员）

近年来，为提高农村特困老人（即五保老人）照料服务水平，政府根据地方经济发展水平和老人自理能力给予一定的照料护理补贴。以河南商城县为例，当地政府分别给予自理、半护理和全护理特困老人照料护理补贴160元/月、400元/月和800元/月。其中，分散供养特困老人指定亲戚、邻居等人直接领取补贴并承担照料护理责任。然而，这笔照料护理补贴并没有发挥应有的作用，从而出现“领钱不照料，照料难监管”等问题，农村分散供养特困老人的精神面貌和居住环境迟迟得不到改善。针对这个问题，商城县汪桥镇党委政府深入调研研究，创新机制，探索出一套可供参考的经验做法。

一、“汪桥经验”的基本做法
（一）坐实问题，争取上级领导支持
汪桥镇党委政府通过走访调研，梳理出农村特困分散供养老人存在的几个明显问题：第一，指定护理员常年在外务工，只拿钱不履行护理义务；第二，被护理人从指定护理员那里要回护理费自用；第三，护理强度增大后，指定护理员就把老人推给村、镇甚至民政局；第四，照料护理费对能自理老人效用不大等等。问题坐实以后，汪桥镇党委政府向县委深改办递交开展社会救助改革创新工作试点的请示，并获得了一定的理解和支持。与此同时，汪桥镇成立特困供养人员护理改革领导小组，由镇党委书记担任组长。在此基础上，汪桥镇党委政府主要开展了以下两个方面的准备工作：第一，招聘护理员。由政府发布招聘公告，招聘那些身体健康、品德优良的中青年留守妇女。经过筛选，从40余名留守妇女当中挑出10名护理员。这些护理员经过专业培训后，免费给分散供养特困老人提供居家养老上门服务；第二，动员分散供养特困老人参与改革。通过政策解读、思想动员和免费服务等方式动员分散供养特困老人参与改革，并签订服务协议。
（二）统筹资金，委托市场主体经营
经过动员，目前全镇318名分散供养特困老人已有291名同意将照料护理费交由政府统筹使用，占比91.7%，每年可统筹财政资金70多万元。为了更好利用这笔资金，汪桥镇党委政府积极培育和支持本土养老服务市场主体老来孝养老服务有限公司（下文简称老来孝），以政府购买服务的方式提供基本养老服务。具体做法如下：第一，以公建民营的方式把乡镇敬老院转交给老来孝运营。目前乡镇养老院有老来孝的管理工作人员9名（负责人1名，办公室2人，护理员3人，会计1人，医生1人，厨师1人），集中供养老人44人（特困老人37人，社会老人7人）。第二，把组建起来的护理员队伍交由老来孝管理，承担全镇分散供养特困老人的照料护理服务。全镇划分为五个片区，每个片区配备两位护理员，按照就近原则安排护理员开展居家养老上门服务，主要是以助洁、心理慰藉和送生日蛋糕等基本养老服务为主，其中能自理特困老人每月2次，半失能的每月4次，全失能的每月6次，每次上门服务不低于40分钟。护理员由老来孝支付薪酬，她们每月工资收入大约在3000元左右。

图1 养老院的老年人聚在一起择菜

（三）动态监管，明确属地政府责任

老来孝对护理员的监管主要有两种方式：一种是水印相机。护理员每次上门服务至少要上传四张照片，分别是进门、离开、护理前和护理后。上传照片既是为了保证上门服务以及服务效果，也是为了统计绩效工资。另一种是随机抽查。老来孝管理工作人员会不定期上门抽查护理员的服务效果，了解被护理对象的反馈。然而，平均每位护理员每月服务对象约30人，服务次数超过60次，公司监管仍然存在比较大的漏洞。为了保障居家养老上门服务效果，汪桥镇党政领导、纪委和公共服务办公室（民政所）等政府工作人员会定期不定期到分散供养特困老人家里探视服务效果，并调查被服务对象的满意度。对服务没有达到标准的限期整改、扣发经费等，直到解除委托协议。

图2 护理员与老年人聊家常

经过两年多时间的探索和实践，汪桥镇关于特困老人照料服务改革取得了比较明显的效果：一个是，照料护理费能够直接转化为服务项目，分散供养特困老人的精神面貌和居住环境发生了非常大的改善；二个是，分散供养特困老人的参与率逐步提高。开始征求意见时同意参与改革的特困老人只有73%，经过半年多时间的上门服务，参与率已高达90%，原来不同意护理的现在也找政府要求护理；三个是，地方养老服务市场初见雏形。一些社会老人开始咨询居家养老上门服务，服务对象从特困救助老人逐渐向社会老人延伸。

二、“汪桥经验”对乡村养老服务体系建设的启示
第一，地方政府要高度重视农村养老问题，勇于担当、敢于作为。
养老不仅是一项重要的民生工程，还是各级党委政府的重要责任。地方党委政府要充分意识到农村养老问题的严峻性和紧迫性，主动作为，上下联动，通过体制机制创新，不断优化乡村养老服务体系，推动区域养老服务中心转型。充分发挥党委政府对养老服务体系建设的领导作用、指导作用和监管作用，不能置身事外当甩手掌柜。

图3 护理员上门开展助洁服务

第二，整合既有涉老财政资金，通过政府购买服务的方式提供基本养老服务。

资金是乡村养老服务体系建设的基本保障。目前，我国有大量的涉老财政资金通过不同渠道直接下发，比如特困老人的照料护理费，然而大多并没有发挥应有的作用。所以，聚焦特困老人的迫切现实需求，优化涉老财政资金供给方式就显得尤其重要。通过政府购买服务的方式，把涉老财政资金整合后交由专业的养老服务市场主体运营，不仅可以提高资金使用效率和养老服务规范化专业化水平，还便于政府监管。

第三，组织动员留守妇女，加强专业技能培训，以此充实乡村养老服务人才队伍。

养老服务人才队伍是乡村养老服务体系建设的另一项基本保障。在工业化城镇化背景下，农村大量青壮年劳动力外出务工，乡村社会主要是留守老人、留守妇女和留守儿童为主。留守妇女在照顾家庭和农业生产之余，有时间有精力也有意愿参与村庄公共事务建设。把她们组织动员起来，加强专业技能培训，将会是乡村养老服务人才建设的中坚力量。此外，留守妇女大多嵌入家庭和地方社会之中，稳定性强，用工成本和监督成本较低，这些都有利于居家养老上门服务的可持续开展。

第四，以特困老人为抓手，积极推动乡村养老服务体系建设。

特困老人大多是地方社会的边缘弱势群体，是“最可怜的人”，他们的养老服务需求相对较大。此外，政府针对农村特困老人有专项财政资金。通过整合相关财政资金，以政府购买服务的方式委托养老服务市场主体，这样不仅可以推动区域养老服务中心转型，还能够在很大程度上改善分散供养特困老人的精神面貌和居住环境。在这个过程中，地方养老服务市场初见雏形。养老服务市场主体为了扩大收益，一方面会积极开拓市场，为有支付能力的农村老人提供养老服务，服务对象从特困老人逐渐向社会老人延伸。另一方面会逐步提高养老服务水平，满足日益多样化的养老服务需求。随着服务对象群体的逐渐扩大，政府可进一步探索统筹残疾老人、计生特困老人、低保老人和贫困老人等人的涉老财政资金，继续以政府购买服务的方式委托相关市场主体提供养老服务。在这个过程中，地方政府还需注意以下几点：首先，警惕市场主体垄断地方养老服务市场，积极培育和引进多主体展开公平竞争；其次，规范社会捐赠流程，制定荣誉捐赠机制，引导更多社会力量助力乡村养老事业；再次是，明确村社集体在乡村养老服务体系建设当中的角色定位，发挥其在养老服务供给过程中的监管作用和信息反馈作用。