STEMI直接PCI术后抗凝新证据！ESC 2023：安全但无明显获益

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你还在纠结STEMI患者急诊PCI术后还需不需要延长抗凝治疗吗？看看最新RIGHT研究怎么说？

本文整理：人间世

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI后的抗凝治疗理论上可以预防缺血事件，但可能会增加出血风险。目前国内外尚未就术后抗凝达成共识，因此在临床实践中不同医院或医生对此会有不同的选择，存在较大的差异。

2022年首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授与法国国家健康和医学研究院Gilles Montalescot教授团队合作，在JACC心血管介入子刊发布了一项大样本观察性研究-CCC-ACS研究，发现STEMI患者直接PCI术后抗凝与院内死亡率显著降低相关，且院内大出血风险无显著差异。

2023年8月28日，由聂绍平教授牵头、国内53家中心参与的双盲、安慰剂随机对照试验（RCT）-RIGHT研究，作为第一项评估STEMI直接PCI术后常规抗凝临床获益的临床研究，在此次ESC 2023大会HOT-LINE主会场隆重发布，结果表明，直接PCI术后常规延长抗凝治疗并未降低30天不良心血管事件风险，但也未增加主要安全性终点事件。使用三种抗凝药物的探索性研究结果表明，术后使用不同抗凝药物的结局可能存在差异，应用依诺肝素的患者可能获益。

医学界《研究者说》栏目此次有幸邀请到了该研究主要研究者首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授，对此项研究进行多方面的探讨。

Q

您的牵头的RIGHT研究入选了本次ESC大会的HOT LINE，能否介绍一下您牵头开展本次项目的初衷？

▎聂绍平教授：RIGHT研究的想法来自临床实践。无论是在国内还是在国外，有相当一部分STEMI患者在直接PCI术后都会继续给予抗凝治疗（即延长抗凝），且不同中心、不同医师的抗凝理念以及具体的抗凝方案，彼此存在较大的差异。与之相对应的是，STEMI患者直接PCI术后抗凝尚缺乏证据，国内外指南共识也没有明确建议。临床实践和指南共识之间存在较大的鸿沟。基于这一点，我们试图设计相关临床研究来弥补这一片空白，为临床实践提供有循证证据支持的建议和指导。

Q

您团队已在去年在JACC介入子刊发文，研究结果提示STEMI患者直接PCI术后抗凝与院内死亡率降低相关，且不增加院内大出血风险。本次在大会上带来的RIGHT研究的最新结果提供了哪些新的数据？

▎聂绍平教授：关于STEMI患者直接PCI术后抗凝的研究非常少，比如ATOLL研究关注的是不同抗凝方案对预后的影响，而且不同临床研究的结论彼此矛盾。因此目前尚不能就STEMI患者直接PCI术后是否抗凝给出一个明确的答案。

而RIGHT研究作为首项双盲、安慰剂随机对照临床，初步探索了延长抗凝的安全性和有效性，其中不同中心可选择三种方案中的一种（依诺肝素40 mg，每日一次 皮下注射，普通肝素10 IU/kg/h静脉注射，调整以维持活化凝血时间在150至220秒之间，或比伐芦定 0.2 mg/kg/h静脉注射），应用至术后48小时。结果发现，直接PCI术后延长抗凝治疗并未降低主要疗效终点事件风险（HR 1.0，95% CI 0.63~1.57，P=0.988，图1），也未增加主要安全性终点事件（30天BARC 3~5型出血）（HR 0.74，95% CI 0.30~1.83，P=0.511）。基于这项研究，我们认为临床上STEMI患者直接PCI术后常规不需要延长抗凝。

图1 RIGHT 研究主要疗效终点

此外，我们这项探索性研究还表明不同延长抗凝对预后的影响是存在一定的差异，其中应用依诺肝素可能会带来一定的获益，而这也提示我们对于那些高缺血风险的患者在延长抗凝时可能应优先选择依诺肝素（图2）。

图2 RIGHT 研究次要探索性发现

A不同抗凝药物的主要有效性终点比较：依诺肝素优于安慰剂，而普通肝素、比伐卢定与安慰剂无显著性差异；B不同抗凝药物主要安全性终点比较：依诺肝素、普通肝素及比伐卢定与安慰剂均无显著性按差异

Q

针对STEMI患者的PCI术后抗凝能否获益，一直是热门的话题。2017年ESC STEMI指南不建议常规术后抗凝（除非有抗凝的明确适应症）的推荐，这与真实世界有一定差异，您如何看待目前指南与临床实践的这种差异？

▎聂绍平教授：2017年ESC STEMI指南不建议常规延长抗凝，但是该推荐的证据等级为C类，而RIGHT研究作为首个探索延长抗凝的获益和风险的RCT，为这一推荐提供了更高的证据支持，相信在未来临床上延长抗凝的使用率会逐步降低，与指南推荐趋同。

Q

在目前指南还未进行更新的背景下，您对于PCI术后抗凝策略有何建议？

▎聂绍平教授：既往指南对于肠外抗凝治疗都是讳莫如深的，其中2013年ACC/AHA STEMI 指南放弃了讨论PCI 后抗凝的问题，而2017年ESC STEMI 指南不建议术后抗凝，除非有抗凝的单独适应证。值得注意的是，此次更新的2023年ESC ACS管理指南也再次明确推荐STEMI患者直接PCI术后停用抗凝治疗，该推荐与RIGHT研究的结果也是一致的。

Q

RIGHT研究是由您团队牵头、国内近五十家中心参与的双盲、安慰剂随机对照试验，也是国际上首个评估直接PCI术后延长抗凝的随机试验。大规模随机对照临床试验需要征募的病例数量很大、涉及的单位多，对此您有何经验分享？

▎聂绍平教授：近年来，国内在开展大规模临床研究方面取得了较大的进展，相信在未来我国心血管RCT研究将是一个重大的机遇，当然也面临一系列挑战，包括研究设计和执行等多个维度。在研究设计上，需遵循严谨、科学的原则，可与国外研究者共同设计，有助于吸纳国外成熟的设计理念。在研究执行上，在质量控制和数据管理等各个环节需保质保量按计划完成，才能使研究数据更为可信。

Q

最后针对未来的该领域的研究，您及团队有什么建议或期望吗？下一步团队将有什么样的计划？

▎聂绍平教授：目前抗栓领域的研究多集中于新型的抗栓药物和新策略研究。在肠外抗凝领域，尽管还有很多尚未回答的临床问题，但现有药物均已过专利保护期，开展大型RCT确实存在诸多困难。由于国内患者人群基数大、研究入组较快，在临床研究方面具有独特优势，希望未来企业和医疗行业能够共同努力，提供更多高质量的中国证据。

总结

既往对于STEMI患者直接PCI术后是否延长抗凝存在较大争议。此次，RIGHT研究作为首个RCT，探索性发现常规延长抗凝治疗并未降低30天不良心血管事件风险，但也未增加主要安全性终点事件，为规范STEMI患者直接PCI术后抗凝管理提供了强有力的证据。

同时，更新的2023年ESC ACS管理指南也再次明确推荐STEMI患者直接PCI术后不推荐常规抗凝治疗。期待未来能有更多高质量的临床研究聚焦延长抗凝这一实际问题，能够为延长抗凝挂历提供规范而又切实可行的决策路径！

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审核专家： 首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授

责任编辑：肖小燕

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