罚没100多万！国家出手，严查基层医保违规

来源：国家医保局、乡村白大褂整理发布

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从各地公布的案件数量来看，部分地区基层卫生院的涉案金额甚至不比等级医院低……

近期，宿州市多家乡镇卫生院因违规遭医保局曝光并处罚。

从处罚事由看，违规项目有重复收费 ，有超标准收费，有串换诊疗项目收费，有将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。都涉及医保基金！！！

除此之外，在之前国家医疗保障局曝光的两家卫生院违规案件中，涉案事由也均为医保基金违规结算，且涉案金额较大，被处以百万罚款。

根据国家医疗保障局曝光内容显示，其中一家广东省河源市东源县卫生院存在为本院职工办理挂床住院、部分患者住院涉嫌轻病住院、小病大治等违规结算医保基金行为，涉及医保基金866900元。

当地医保部门处理如下：

1.依据协议约定，追回河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算的医保基金；

2.对该院处以罚款1052400元。

目前，该院违规结算的医保基金866900元已全部追回，罚款1052400元已全部到账。

另一家被点名的卫生院是湖北省随州市随县唐县镇中心卫生院，同样涉案金额重大。

经湖北省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现随县唐县镇中心卫生院存在不合理收费、过度检查、不合理用药、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金552620元。

当地医保部门处理如下：

1.依据协议约定，追回随县唐县镇中心卫生院违规结算的医保基金；

2.要求该院限期整改。当地卫健部门对该院当事人做出了行政处罚决定。

目前，该院违规结算的医保基金552620元已全部追回。

这些名不见经传的卫生院，随便一查涉案金额就高达几十万余元，实在令人咂舌！

再对比近些年各地曝光的医保基金违规事件来看，部分地区基层卫生院的涉案金额甚至不比等级医院低：

• 北京市昌平区北城中医医院存在虚报异地参保人员费用，申报与实际不符，实际在院病人与登记住院病人数量不符，留存过期诊断试剂等行为，涉及医保基金28000元。
  

• 天津市南开康泰医院存在治疗次数不合理、超医嘱及住院天数收费、超医保限制性用药、药品加成超限、进销存管理不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金392199.26元。

• 重庆市西南大学医院存在检查项目未取得资质收费、重复收费、过度诊疗、药品耗材进销存不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金170488.51元。

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国家出手

医保基金管控更加严格

针对频发的医保基金违法案件，近年来国家医保局打击力度在不断加大，出台多条相关条例、法律，还多次开展专项整治活动。

3月，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，分别在飞检工作机制、扩大启动检查的情形和形势及加强后续处理效果上作了补充和完善，对部分存在违规行为的医疗机构带来强有力震慑。

4月，国家医保局联合四部门发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（以下简称“通知”），面向全国开展打击欺诈骗保专项整治工作。

为了增加全国医保基金的覆盖监控范围，尤其针对一些基层地区监管对象多、难度大，监管力量弱等问题，国家医疗保障局再次部署监控新手段！

9月13日，国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），明确年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，实施大数据实时动态智能监控，织密织紧全国医保基金监管“一张网”。

这意味着，全国医保智能监控时代全面来袭！

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监控网之下

基层违规将无所遁形

医保智能监管子系统，是国家统一医保信息平台的重要组成部分，也是国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。

大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控！

值得注意的是，医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。通过事前提醒、事中预警、事后审核让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为。

具体来说，就是各机构在实际发生医保支付、核查、行政监管过程中，通过智能审核和智能监控，将经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。

据国家医保局有关负责人介绍，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生。同时国家也鼓励定点医药机构应用"智能监管子系统"加强内部管理，规范医药服务行为。

比如：

"智能监管子系统"通过提取医院 HIS 系统住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，同时对比筛选患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等信息，就可以分析判断医院科室及医生使用药品耗材等行为是否异常并对其进行实时提醒。

此外医保相关部门则可以据此结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查！以往那些隐蔽的、难以被发现的问题，在大数据监控之下，都将无所遁形。

从现在开始到年底，都是打击医保基金欺诈骗保专项整治工作集中整治阶段。

通过这张科技化“监控网”铺开后，医保基金监管只会越发严格，将上至三甲医院，下至基层医疗机构的医保基金违规“小尾巴”都能给拎起来。

所有医疗机构都要做好医保基金规范行为的准备，这对整个医疗行业来说，都将是一个大的变革。

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基层医疗机构、村医

切莫触碰这几条“红线”

在国家智能化监管之下，各基层医疗机构和基层医生，必须弄清哪些是违规违法行为，哪些是国家监控的重点方向，严格规范医保基金的使用行为，规避违规被查风险。

尤其是对于一些国家重点监控检查的领域，要做到心中有数，避免被罚。结合目前各地被曝光处罚的事件，一般国家监控的重点包括以下几个方向：

1.重点整治骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；重点药品、耗材；虚假就医、医保药品倒卖等方向。

2.定点医疗机构组织引导患者到院外自费购买药品、转嫁费用行为；与医药企业开展不正当合作，篡改基因检测报告等行为。

3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等行为。

同时，为方便大家在工作中理清思路，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，还整理了16种医保基金容易违规的“红线”，各位也请收藏谨记，日常工作中，切莫触碰：

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

8.虚构医药服务项目；

9.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

10.分解住院、挂床住院；

11.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

12.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

13.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

14.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

15.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

16.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

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