药物相关间质性肺病的诊断和管理｜临床必备

药物相关间质性肺病（drug-induced interstitial lung disease, DI-ILD）为药物性肺损伤的常见类型，累及肺间质及肺泡腔，可发展为肺纤维化和蜂窝肺，患者肺功能严重受损继而死于呼吸衰竭。随着新药尤其是新型抗肿瘤靶向药物和生物治疗制剂的使用，DI-ILD的发病率有升高趋势，本文就易引起DL-ILD的常见药物、及其临床特征、诊断和管理进行了介绍。

导致DI-ILD的常见药物

诱发ILD的药物种类众多，抗肿瘤药物是导致 DI-ILD 的主要原因，其他为抗风湿药、抗生素、非类固醇消炎药等，常见药物如下表。

表1 导致DI-ILD的常见药物

临床特征

DL-ILD发作从数天至数年不等，且不可预测，临床症状可出现咳嗽、呼吸困难、胸痛，以及全身症状如发热、乏力等。急性肺炎在数小时或数天内表现为呼吸短促、发热和外周血嗜酸性粒细胞增多，而肺出血的症状和体征取决于疾病严重程度，可表现为呼吸困难、咳嗽和发热甚至急性呼吸衰竭、咯血和急性贫血等。在亚急性或慢性发作，或基础慢性呼吸系统疾病恶化的DI-ILD患者中，主要症状是呼吸困难加重和运动能力下降。肺部听诊可有细湿啰音或“尼龙搭扣样”湿啰音，而杵状指不常见。晚期可出现肺动脉高压和右心室功能障碍。

DI-ILD的诊断

辅助检查方面，无论是影像学检查、血清学检查或是病理学检查，对DI-ILD的诊断均无特异性。影像学表现反映了DI-ILD的炎症/免疫性质，常见的影像类型包括非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、过敏性肺炎和单纯肺嗜酸性粒细胞增多症。CT在DI-ILD的诊断中起到了重要作用，此外，HRCT可提示替代诊断。

近期Fleischner协会提出了DI-ILD的三个关键诊断标准：1）薄层CT显示新发肺实质阴影，通常为双侧非节段性分布；2）表现与全身性治疗药物给药存在时间关联；3）排除间质性肺病(Interstitial lung Disease，ILD）的其他原因。后一个标准可能具有挑战性，尽管ILD的常见鉴别诊断(如充血性心力衰竭、放射性肺炎或癌性淋巴管炎)通常根据CT特征与DI-ILD鉴别。

疑似DI-ILD的患者应该做支气管镜检查，结合临床和影像，有助于DI-ILD的诊断和鉴别诊断。DI-ILD最常见的特征是支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage,BAL）中淋巴细胞增高，尤其是CD8+淋巴细胞增多，伴或不伴中性粒细胞和(或)嗜酸粒细胞增高。甲氨蝶呤、氨苄青霉素、呋喃妥因或西罗莫司引起的DI-ILD，BAL也可见CD4+淋巴细胞增高。

其他实验室检查包括血液学检查、血气分析、肺功能检查等（表2），在支气管镜检查的诊断与鉴别诊断以及患者整体疾病状况的评估中可起到一定辅助作用。

表2 DI-ILD的其他实验室检查简述

如果患者的实验室检查和影像学表现不能明确特定的肺损伤类型，或者根据鉴别诊断不同，需要给予明显不同的治疗策略（如DI-ILD与肺部感染或恶性肿瘤进展），有些情况可能需要进行肺活检。

多种潜在的肺毒性药物用于治疗经常引起肺部并发疾病时，DI-ILD的诊断存在难度，采取合理的检查步骤诊断（表3）及时发现DI-ILD对患者预后尤为重要。

表3 疑似DI-ILD的诊断检查表

DI-ILD的治疗及管理

DI-ILD 目前的治疗目标主要是抑制炎性反应和防止肺纤维化。高度怀疑 DI-ILD 时，应检查疑似导致DI-ILD的药物，发现疑似药物后强烈建议多学科团队讨论调整用药方案。同时应根据疾病的严重程度给予支持治疗，具体患者管理和治疗流程如下。

结语

随着新药的问世，引起DI-ILD的药物种类将不断增加，加强对DI-ILD的认识，了解常见的致病药物、及时评估和诊断对患者治疗和预后至关重要。

参考资料：

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