形态千万变，综合诊断来帮你

王珏 | 江苏省无锡市人民医院

郑潇寒 | 江苏省南京脑科医院

前 言

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一种常见的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤（B-CLPN）。临床可表现为外周血淋巴细胞增多，肝脾及淋巴结肿大，并累及淋巴系统以外的器官，晚期可表现为骨髓衰竭。形态学往往以成熟小淋巴细胞增多为主，但也有不典型的情况，今天介绍的病例就是如此。

案例经过

患者男性，74岁，因乏力，面白9年，加重1月入院。

查体：体温36.8°C，脉搏75次/分，神志清，精神可，呼吸平稳，轻度贫血貌。颈软，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及。

实验室检查：

血常规：

血片：

幼淋巴细胞在淋系细胞中占18.9%

凝血功能检测：

免疫指标（含肿瘤标志物）：

骨髓细胞学检查（图5）：

幼淋巴细胞在淋系细胞中占34.2%

骨髓细胞学检查报告：

流式免疫分型：

可见一群单克隆B淋巴细胞，表达CD5、CD19、CD20、CD22（弱）、CD23、CD79b（弱）、CD200，倾向于慢性淋巴细胞白血病（不典型？）

细胞遗传学：

分子生物学：

结合MICM检查，临床考虑慢性淋巴细胞白血病（不典型）。

案例分析

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是西方最多见的白血病类型，占到全部白血病的25-35 %，男性多见。亚洲人群的发病率则明显低于欧美，发病率大约只有西方的1/10，但依然是最多见的B-CLPN。

在骨髓和外周血涂片中，CLL的肿瘤细胞是小淋巴细胞，染色质呈块状，胞浆少，和正常的小淋巴细胞难以区分。涂抹细胞增多也是重要特征。在大部分病例中，除了典型的CLL细胞，其他淋系细胞也可见（如幼淋巴细胞，胞体更大，胞质更丰富，染色质更疏松，核膜不规则，核仁清晰），但它们在淋系细胞中的占比通常不足15%。这群细胞较多，但幼淋巴细胞不足55%的病例被称为不典型慢性淋巴细胞白血病（aCLL），这些病例更常见12号染色体三体和表面免疫球蛋白、CD20和FMC7强表达。

【诊断】达到以下3项标准可以诊断：

①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10^9/L，且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，时间长短对CLL的诊断意义不大）；

②外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；

③外周血典型的流式细胞术免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞。流式细胞术确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B细胞sIg不表达。

我们遇到的这个病例形态不典型（外周血中幼淋巴细胞占淋巴细胞的18.9%，超过15%），后续检查发现确实伴有12号染色体三体，免疫表型也不典型（典型CLL的CD20为弱表达，本例不是），符合文献的论述。

笔者注意到，幼淋巴细胞（Prolymphocyte）这一术语在国外似乎仅用于慢性淋巴增殖性肿瘤（CLPN），并不用于急性淋巴细胞白血病（ALL）；在ALL部分只使用术语原始淋巴细胞（lymphoblasts）或原始细胞（blasts）。

幼淋巴细胞组图：

如果参照修订第4版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类，幼淋巴细胞增多主要见于慢性淋巴细胞白血病（CLL）、幼淋巴细胞白血病（包括B-PLL和T-PLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和毛细胞白血病变异型（HCL-V）。

第5版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类做出了一些改变（图10，Fig1）：

①因B-PLL为异质性疾病，故取消了该病种，不再作为独立类型。同时被取消的还有HCL-V，

②将幼淋巴细胞≥15%的情况单列出来，即CLL幼淋化进展，并指出这些病例的进展率较高，预后相对较差，需要引起重视。

③增加了新病种“伴显著核仁的脾B细胞淋巴瘤/白血病（SBLPN）”。

所以按照第5版WHO分类，幼淋巴细胞主要见于慢性淋巴细胞白血病幼淋化进展（CLL-PL）、T-幼淋巴细胞白血病（T-PLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和伴显著核仁的脾B细胞淋巴瘤/白血病。

总结与体会

不典型慢性淋巴细胞白血病（aCLL）的细胞形态可有核型不规则，胞体偏大，出现核仁或形态异常多样性，12号染色体三体往往与幼淋巴细胞增多相关。由此可见，细胞形态千变万化，典型的形态加上免疫分型不难做出诊断，而当我们遇上不典型细胞形态的时候，往往需要综合诊断分析，作为形态学工作者，必须掌握各种细胞的形态特征，也要知晓形态与分子遗传学之间的关联，以不变应万变。

参考文献

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[9]ES.Jaffe、DA.Arber等主编.陈刚、李小秋主译.血液病理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2023.2

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼