揭秘社保报销：80%、90%并非铁定！社保有六大限制

第135篇 公眾號[保险百科全书]

有很多人说：我有了社会医保，为什么花多余的钱买商业保险呢？

往往说这个话的人肯定家庭幸福，
没有真正接触过医疗的苦难，
更不了解社会医保的局限性。

今天我们抽丝剥茧得来讲一下社会医保的六大局限性。

社保医保是我们我国的基础性医疗保障包括：

职工医保、居民医保、新农合；

1，首先社保会有一个【起付线】（或者叫免赔额/门槛费）。

起付线是根据医院的等级不同，起付金额也是不同的，

通常三级医院>二级医院>一级医院，从300-2000不等。

比如张三到某三甲住院治疗，花了6000，起付线是1500，

那么（6000-1500）4500可以进行报销，1500的起付线需自己负担。

2.社保除了起付线外还会有一个【封顶线】

封顶线即是最高报销额度，我国不同地区计算方式不一样；大约在20万-48万不等。

以广州举例最高报销限额是：当地社会平均工资的六倍，最高能报销额度约为45万左右。也就是说超过45万后，就不能再报销。

3.社保报销还有药品报销范围的限制。

参考（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》）这个目录得知：

甲类641种可以100%报销，

乙类药2219种只报销10-30%，

而丙类药15.1523种99.8%不报销；

总报销比例仅为总药品比例的1.86.%。

4.社会医保还有报销比例限制

通常来说

职工医保的报销比例大于居民医保；

一级医院的报销比例大于三级医院。

比如2022年广州社保报销的数据：

城镇职工医保住院报销比例约为80-90%，城乡居民医保住院报销比例约为60-90%，具体以当地医保局为准。

5.社会医保还有异地就医报销限制

我国目前无论是“省内异地就医”还是“跨省异地就医”就医，

都需要向参保地医保机构备案。

只要是异地就医，那么报销比例会再次下降到35-60%左右；

并且一定要先备案后报销，这个备案时间让着急看病人最难等待。

6.社会医保有更多其他费用限制

①、不报销的服务项目类：

如挂号费、专家会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费等医疗服务。

②、不报销的诊疗设备及医用材料类：

PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。人工关节、义齿义眼、助听器、进口器械、等康复性器具以及各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。

③、不报销的治疗项目类：

各类器官源或组织源;部分器官或组织移植手术;免疫疗法、质子重离子疗法、射波刀等高尖端治疗技术。

④.不报销其他杂费：

就(转)交通费、急救车费;空调费、婴儿保温箱费、电炉电冰箱费、护工费、洗理费、门诊煎药、膳食费及其他特需生活服务费用。

2021年国务院办公厅关于印发《“十四五”全民医疗保障规划》的通知中提出。

“坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题；

加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系”

用大白话总结为六个字“保基本、广覆盖”原则。

最后通过社保的六大限制对比商业保险；来看看他们的有什么到底有什么区别。