医疗侵权纠纷中，常存在医疗技术过失伴随侵害患者知情同意权情形

在医疗侵权纠纷中，常常存在医疗技术过失相伴着侵害患者知情同意权的情形，也存在单独侵害患者知情同意权的情形，涉及患者知情同意权的医疗侵权诉讼较为一般。

案例介绍

通过解读三个与侵害患者知情同意权相关的司法案例，分析实务中认定侵权责任存在的不足，从而引出本文探讨的问题。

一、陈某与天津某医院医疗损害责任纠纷案

2014年8月16日，陈某主因“右髋部位外伤后肿痛，活动受限2天”到天津某医院就诊，入院诊断为右股骨颈骨折。

2014年8月20日在腰麻下行右侧全髋人工关节置换术，术后出现脑出血症状转脑内科治疗。

陈某以医方过度手术治疗及严峻的疏忽大意提起医疗损害纠纷诉讼。

天津某医院认为医方不存在医疗过失，医方为陈某诊治的全过程中也未违反任何规章，陈某脑出血的症状因疾病引起，与医方的医疗行为不存在因果关系，不应承担任何责任。

一审法院认为被告天津某医院诊断明确、适用症得当、术式挑选合理，虽在术式告知上存在过错，未将其他的术式与陈某及家属沟通，但与陈某术后出现脑出血无因果关系。

同时一审法院认为，被告对陈某进行全髋关节置换术是首选术式，被告未构成侵害患者知情同意权，驳回陈某诉讼请求。

陈某提出上诉。

二审法院认定上诉人陈某的知情权、挑选权受到侵害，在损害后果及因果关系是否成立上，二审法院认为，全髋关节置换术在人工关节置换中效果最佳。

尤其是对预期寿命较长、活动量较大的患者，该手术是首选术式。

即使医方将各种术式均已告知，并不意味着陈某必定不会挑选全髋关节置换术治疗，陈某自有全髋关节缺失是一个整体且完整的手术要求所致，并非医方过失所致。

同时，术式挑选和陈某术后出现脑出血无明显关系，因此尽管医方未完整告知陈某治疗其疾病的全部术式，侵犯了陈某的知情权及挑选权。

但因行为与结果之间无因果关系，故陈某主张医方承担赔偿责任的构成要件不足，判决驳回上诉，维持原判。

二、陈某与长兴某医院侵害患者知情同意权责任纠纷案

2013年6月24日，陈某因车祸致伤至长兴某医院住院治疗。

2013年7月3日，长兴某医院对磁共振检查结果作病情记录，但未向陈某告知该检查结果。

导致陈某于2013年7月9日出院后，又于2014年3月12日和4月29日分别至某县人民医院住院治疗及长兴某康复护理医院康复治疗。

陈某认为长兴某医院未告知检查结果导致延误治疗，造成本人增加误工天数达247天，误工损失约3万元，医疗费损失约10万元。

长兴某医院应承担上述全部误工损失，并依据医疗过错程度承担40%的医疗费。

另外，陈某主张长兴某医院延误治疗使其遭受精神上的重大打击及压力，应支付精神损害抚慰金5000元。

据此，陈某就长兴某医院未告知其右膝后交叉韧带损伤，侵害知情同意权为由提起诉讼。

长兴某医院认为医方医疗行为无过错，已尽到告知义务，无需承担赔偿责任。

法院经查明认为，长兴某医院通过MRI（磁共振成像）检查得知，陈某右膝后交叉韧带损伤。

但未有效告知陈某病情及可供挑选的治疗方案，仅建议其卧床休息及对症治疗，侵害了陈某对病情和医疗方案的知情同意权，具有过错。

针对陈某请求长兴某医院承担精神损害抚慰金5000元的诉讼请求，法院予以支持，针对陈某请求长兴某医院赔偿误工费及医疗费。

由于该类损失并非长兴某医院直接造成，误工时间涵盖了长兴某医院未有效告知而延误治疗的期间，该损失已获得侵权人赔偿，法院对该主张不予支持。

三、吴某、吴某1等医疗损害责任纠纷案

2018年4月19日，患者吴某因“自诉前额头发稀疏5年”至A医疗公司就诊，后行毛发移植术FUE（毛囊单位提取技术），术后未述特别不适，当天自行离院。

2018年4月24日，吴某因“突发神志不清2小时”入住某县人民医院ICU，后转入B医院等三家医院治疗至今。

经诊断，吴某罹患烟雾病、脑出血及神经系统损害。

吴某认为A医疗公司在植发前没有告知血管类疾病可能造成的风险，并在诊疗过程中存在违反医疗治疗、护理常规的医疗过错，导致病情恶化。

应当对其遭受的各项损失承担赔偿责任。

A医疗公司认为医方在植发手术过程中不存在违反医疗、护理常规的过错行为。

植发手术不会对头皮深层及颅内造成影响，与吴某出现意识障碍没有因果关系，医方不应承担赔偿责任。

一审法院根据鉴定意见认为，自体毛囊移植术是一种较为简单的外科手术，操作过程不复杂，技术难度和风险程度不大。

被告对植发手术所作的术前检查并非脑血管疾病的对症检查，术前未行头颅CT、MRI检查，并无违反诊疗规范。

被告作为专科美容医院，以其现有医疗资质，要求其对未知的严峻原发疾病作出准确推断、评估和预见潜在的风险，要求过高，吴某此次损害后果系其原发疾病的高风险性所致。

同时指出，被告存在告知义务上的过失，导致吴某未能充分理解、权衡利弊就作出挑选。

加之被告在术后并未细致详尽地跟踪吴某的病情，对吴某反映的不良症状处置不当，贻误病情，此种不足之处一定程度上引发本案医疗争议。

因此一审法院认定被告对原告构成医疗侵权，应承担10%的赔偿责任，并酌情确定10000元精神损害抚慰金。

二审法院认为，被告确实存在未能充分告知患者可以挑选的治疗方式和毛发移植区术前评估不当的过错。

但其过错与原告罹患烟雾病及自发性脑出血无因果关系，不能因此要求被告承担医疗损害责任。

对于一审判决中认定被告因未尽告知义务承担一定的赔偿责任，二审法院认为一审判决认定有误，被告的诊疗行为并未造成原告人身损害，不应承担赔偿责任，应予纠正。

案例引出的问题

医患纠纷一直复杂，牵涉颇多且联系紧密，针对案例焦点的个别分析难以反映问题全貌。

本文从全局角度出发，基于案例引出的问题，由点及面分析侵害患者知情同意权侵权责任认定上的不足。

鉴于医方过失呈现客观化认定的趋势，行为违法即认定具有过失，医方未尽告知义务本身，应认为已经具备过失和违法行为两个要件。

故通说认为侵害患者知情同意权责任构成包括三个方面，即医方未尽告知义务、患者存在损害后果、医方未尽告知义务与损害后果之间存在因果关系。

本文即以此展开探讨，以期对问题进行较为全面地分析。

一、医方是否尽到告知义务

医方尽到告知义务是患者行使知情同意权的前提，这内在地要求医方有效履行告知义务。

在案例二中，被告长兴某医院认为，医方在查房时已向原告提及MRI检查结果，并给予保守治疗的建议。

同时由于磁共振胶片在陈某处保管，表明陈某知晓磁共振检查结果，能够认识到自己存在右膝后交叉韧带损伤。

况且医方已提交了具有陈某签字的病历，足以说明医方对病情已有效履行告知义务，无需承担赔偿责任。

从诊疗常规实践看，对于进行特别检查的患者，医方应当将检查结果如实作病历记录，发放检查结果报告单。

并在正式的场合下告知患者病情、检查结果及治疗方法，与患者就相关情况作深入交流，以确保患者知悉理解。

本案中，缺乏正式深入交流的口头告知以及单纯凭借磁共振胶片在原告处保管能否表明医方尽到告知义务？

本案鉴定人在庭审中陈述，医方应告知患者病情和治疗方法，并要求患者签字确认才为有效告知。

虽然被告提交的病历记录有陈某的签字，但该签字仅表明陈某要求出院，无法体现陈某对病情及治疗内容是否了解，应认定存在告知欠缺。

基于此，法院认为被告不构成有效告知，其行为侵犯了陈某对病情和医疗方案的知情同意权。

作为一种复合性权利，知情同意权通常被认为由知情权和同意权组成，两者关系紧密，知情是同意的前提，决定同意的有效性，同意是知情的外在表达，证明医疗行为合法。

知情权在我国其他领域广泛存在，有学者认为，知情权在整个法律体系中的生成逻辑呈现出相似性，即都是基于主体间地位的不对等这一局限性。

对于医患领域，同样需要医方履行告知义务以矫正医患之间不平等的地位，故要求医方有效履行告知义务的意义也在于此。

然而，医方告知义务的内容、推断标准在立法和理论上存在的问题给司法认定造成一定阻碍，实践中医方履行告知义务“重形式，轻实质”的倾向明显，给法官事实推断增加了难度。

只是形式化的告知无法探求患者是否理解，不能简单地作出医方尽到告知义务的认定。

实质意义上的告知并取得同意才是尊重患者利益的体现，也是医方有效履行告知义务的内在要求。

二、侵害患者知情同意权中损害后果如何确定

侵害患者知情同意权案件中的损害后果与一般医疗侵权导致的损害后果相比具有特别性，实践中司法裁判对损害后果的确定存在分歧。

案例三中，一审法院认为被告在告知义务上的过失使原告丧失了在充分理解、权衡利弊的情况下自主挑选的机会，知情同意权的损害属于一种损害后果，对此酌情支持精神损害赔偿。

二审法院认为一审法院判决有误，并依据原《医疗损害责任解释》第十七条认定被告过失未造成原告主张的人身损害，否定了单独知情同意权受损的可救济性。

不予支持原告要求被告承担精神损害赔偿的诉讼请求，说明二审法院不认可知情同意权的损害属于损害后果。

在医疗实践中，损害通常理解为人身损害，即因人身权益受侵害所遭受之财产或非财产上的不利益。

而侵害患者知情同意权案件往往相伴患者生命健康权受损，人身损害属于损害后果无可争议，知情同意权本身之损害是否属于损害后果？

患者基于知情同意权受损请求赔偿是否以遭受人身损害为前提？

尤其是在单独侵害患者知情同意权但未造成人身损害的情形下，患者丧失挑选而遭受的精神痛苦该如何认定？

理论上对损害后果性质的认识分歧已影响到法官确定损害后果的类型和范畴，有必要探析背后的法理以统一司法认定路径。

三、侵害患者知情同意权中法律因果关系如何推断

因果关系是医方承担侵权责任的核心，医方未尽告知义务与患者损害之间的法律因果关系更是发挥着决定责任承担、限定责任范畴的重要作用。

案例一中，一审、二审法院对法律因果关系推断存在不足之处。

一审法院根据鉴定意见作出不存在因果关系的推断，裁判文书中鲜见有关法律因果关系的说理。

二审法院说理较为全面，认为医方已采取的手术术式是符合诊疗常规和患者情况的首选术式，具有较好的疗效，可以看出二审法院认识到挑选对于法律因果关系推断的影响。

同时二审法院为平稳医患双方利益，试图通过合法替代行为否定法律因果关系。

但假设“医方即使告知也不意味上诉人必定不会挑选已选术式”，无法证明未告知对患者挑选完全不存在影响，二审法院分析错误。

足以见得，司法裁判中缺乏重视挑选对于法律因果关系推断的影响，虽然运用合法替代行为理论值得肯定，但存在没有完全理解而分析不当的瑕疵。

侵害患者知情同意权中因果关系可以分为事实因果关系与法律因果关系，前者借助医疗鉴定比较容易推断，后者取决于法官的价值推断而不易把握。

在法律因果关系推断中，医方未告知说明对患者挑选的影响是推断的前提，以此作挑选真实存在情形下与挑选不存在情形下的法律因果关系推断。

实践中大多数案件，法官对法律因果关系说理不足，多数案件直接分析因果关系的有无，缺乏挑选基础之上的法律因果关系推断。

在适用相关理论分析法律因果关系时多有不足，致使因果关系认定不当，部分案件责任认定存在争议，如何对法律因果关系作出正确推断是本文研究的问题之一。