JACC：精神压力大的冠心病患者，心肌缺血风险大大增加！

*仅供医学专业人士阅读参考

压力和负面情绪可诱发心肌缺血，并非因微血管病变……

撰文丨路路通

我们知道，心绞痛主要是由冠状动脉血管狭窄或堵塞导致心肌缺血引起，但在临床中发现，虽然有一部分人群表现为心绞痛的典型症状，如胸闷、胸痛、心悸、气短等，但他们的辅助检查结果均未提示冠状动脉血管存在狭窄或堵塞。

既往认为这种情况主要是由血管功能障碍所致，如微血管心绞痛和血管痉挛性心绞痛。但与此同时，有研究人员发现此人群有一个共同特点：情绪上有一定的焦虑或抑郁。

因此，研究人员提出这样一个假设：当一个人处于应激状态感到压力时，可能会通过某种途径来导致心脏的功能的不适。

近日，JACC在线发表了广东省人民医院的一项研究，研究人员以2:1的比例招募84名18至75岁患有ANOCA的女性和42名年龄匹配的无ANOCA的健康女性，分别在不相同日子的第二天的早晨对其进行心理作业和腺苷激发试验。

随后利用正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）通过心肌灌注成像来评估无阻塞性冠状动脉病变的心绞痛（ANOCA）中心肌缺血的发生情况，并通过观测平均血流量来探讨心理应激性心肌缺血与腺苷诱导的冠状动脉微血管功能障碍（CMD）之间的关系。

结果表明，对于ANOCA女性患者来说，心理应激能诱发更大程度的心肌缺血。

医学界《研究者说》栏目此次有幸邀请到了该研究团队内的王淑霞教授、马欢教授、郭兰教授、蒋蔚教授，共同对此项研究进行多方面的探讨。

对话专家

Q

贵团队发表在JACC文章研究结果表示，对于无明显冠脉狭窄但有心绞痛的女性患者来说，压力过大或能诱发更大程度的心肌缺血，请问马欢教授，此结果对今后国内外心血管疾病的防治有哪些指导意义？

马欢教授：

这些数据表明心理应激性心肌缺血对主要不良心血管事件具有很强的预测性，能在传统风险因素之外提供额外的心血管预后信息，并有助于识别高危妇女，帮助医生尽早对她们采取积极的预防策略。

在未来心血管的防治的过程之中，我们也应该把精神压力对心脏以及其他全身各个系统的造成的损伤这个关键因素考虑进去，并且给予足够的重视，不要忽略心理应激对心脏的一个影响。这是我认为这项研究对国内心血管疾病防治的一个主要的指导意义。

Q

精神压力导致的心肌缺血即心理应激性心肌缺血。既往研究表明心理应激性心肌缺血不但影响冠心病患者生活质量，也会增加死亡风险和心血管事件的发生，给患者身心健康带来巨大的影响，请问蒋蔚教授，心理应激性心肌缺血目前患病率如何？哪些人群应进行重点筛查？

蒋蔚教授：

一般人群精神压力诱发心肌缺血的发病率基本上是在45%到50%，对于ANOCA女性患者这个人群，目前根据我们这个广东省人民医院以及心血管研究所的研究，发病率也大约是在40%左右。

最重要的一点，就是精神压力诱发的心肌缺血远远地超过了运动压力诱发的心肌缺血，这一点对于整个心血管健康进一步的诊断以及将来的预后都可能有一个革命性的影响。

Q

心理应激性心肌缺血在临床上症状发作隐匿，不容易识别，漏诊和误诊率高，难以得到及时有效治疗，请问王淑霞教授，如何准确诊断心理应激性心肌缺血？

王淑霞教授

我们团队在耿庆山教授和马欢主任的带领下，利用PET/CT通过心肌灌注成像去呈现心肌缺血。这项技术在国内外已非常成熟，广东省人民医院在此领域也属于先行者，我们可以很好地利用这个技术捕捉病发部位，统计病发率。在疾病的检测方面，我们采取的是业界已经建立的心肌缺血判断标准来进行。

Q

我国心血管疾病的发病率在逐年升高；同时由于生活节奏的加快，人们越来越多地暴露于各方面压力之下，形成心理疾病。大量证据表明，心血管疾病与心理疾病之间存在相关性，该研究的发现也再次提示了我们要重视该方面。我们知道贵团队长期从事心脏康复与双心医学的研究，请问马欢教授，近年来该领域有哪些发现是最重要或最具有变革性的？为什么？

马欢教授

大部分的临床医生认可心理疾病会对心血管疾病产生影响，但是怎么把心理疾病对心脏的影响以客观的、定量的形式呈现出来呢？既往我们采用精神科的量表对患者的精神状态进行评估，但并不能反映精神心理应激对心脏的影响是怎么样的，会不会影响他的缺血、心律失常以及影响冠状动脉的痉挛等。

我们在蒋蔚教授的指导之下，第一次选择本国居民成为研究对象，第一次用PET/CT来检测本国居民，这么多的第一叠加在一起足以显示这项研究的开拓性。为心脏设立一个金标准来将“心理应激是如何损伤我们心脏”这件事呈现出来，我认为是目前我们近年来心血管领域的一个重大的一个突破。

Q

请问蒋蔚教授，基于双心医学的理念，您在实际治疗中遇到过哪些挑战？您如何应对这些挑战以确保患者获得最佳的治疗效果？

蒋蔚教授

从双心医学的角度上来讲，这项研究的结果实际上它更接近我们中医的理念，从中医理念来说，它认为人的心神是一个整体，能和所有的脏器联系起来。 所以从双心医学的角度上来讲，我觉得我们能够借助这样方法将抽象概念具象化。

但是在中国，双心医学理念的铺开面还是比较窄的，要将这些知识真正的渗透到所有的三甲级医院、二级医院，以及社区医院，还是需要有很多工作来做的。

第一个方面，很多人并不了解这个精神压力诱发心肌缺血的问题，所以这是非常难做的一个研究。我们把精神压力测试放在实验室里，由具体的人来完成，采用了AI的方法，把三个试验用一台电脑的程序编程起来，增加了试验的可及度。

第二个方面，精神压力测试的开销昂贵，即便是在西方国家，临床推广也不容易。但是西方国家的居民普遍比较容易接受精神心理方面的问题，即使试验结果并非阳性也愿意接受精神压力干预。

第三个方面，针对具体的治疗，除了药物以外，还有需氧训练，从心理学的角度上叫做减压治疗。目前各省级的三甲级医院的需氧训练已经做的非常好，但从心理学的减压治疗方式的发展相对来说还处在初级阶段。

Q

请问郭兰教授，如何让医疗资源下沉，将心血管疾病防治的主战场转向基层一直是目前亟待解决的问题，请您谈一下双心医学在基层防治心血管疾病方面有怎样的意义与价值？如何通过医疗资源合理整合的方式对基层双心疾病患者进行及时有效地干预治疗？

郭兰教授：

近十多年来，越来越多的人关注到双心医学的重要性，人们逐渐发现许多患者出现心血管方面的疾病，其实是因为合并了心理障碍。但由于基层对该病的识别和诊疗都比较困难，导致了患者多处就诊但病情仍未缓解。如果医护人员能够及早辨别这个疾病，尽早干预，就能减少这种医疗的负担。

多年来，双心学说的发展已经取得很大的进步。中国康复医学会心血管分会就发布了专门的双心医学诊疗的专家共识，此共识对于提升医疗治疗有非常大的帮助，让大家把问诊、量表等方法结合起来帮助辨别患者的病情。

Q

最后针对未来的该领域的研究，您及团队有什么建议或期望吗？团队认为接下来的重点研究方向应该是什么呢？

郭兰教授：对于心肌梗死来说，血管的明显堵塞是可以看到的，但是心理或者压力的问题我们是看不见摸不着的，所以我们团队更希望能够在机制方面进行更深入地研究，将这些抽象的想法更加具象化，变得更客观，不仅仅是发现问题，还要从机制出发，达到预防、治疗。 我们还是要继续努力，也希望未来有更好的资源来支持，能够把这个工作更好地开展下去。

马欢教授：接下来我们团队想探讨一下，有氧运动对这类疾病能不能够起到治疗的作用，通过运动缓解我们的这种压力，进而改善我们的心脏健康状态。

王淑霞教授：从影像学的角度来说，此类心肌缺血的影像学特征、分型特点等，都还需要我们去进一步地去细化和探索。并且，因为PET是一项非常昂贵的技术，如果能用更简洁的方式筛选出它更适用于哪些症状，才能为后续的治疗提供一些机理上的线索和思路，然后我们顺着这条路，有针对性地去进行探索。

蒋蔚教授：现在有越来越多的数据表明，精神压力给一个人的躯体带来的负面影响是整体的。从机制的角度上来说，我们应该采用一些更先进一些方法，探讨精神压力除了对于心脏以外，是否还对其他的系统有影响，尤其是从细胞水平上。目前，美国杜克大学已经开始探究这个精神压力对于线粒体功能的影响。

结语：

心理应激性心肌缺血在临床上发作较隐秘，不容易被识别，其漏诊、误诊率都较高，患者往往难以得到及时有效的治疗，而尽早地识别病情、及时处理病情是十分重要的，不仅能提高患者的治疗质量，也能减轻医患双方的医疗负担。

本期《研究者说》感谢四位老师的热情分享，正如专家所说，这只是一个开始，后续针对有氧运动、影像学以及细胞分子学也会有更加深入的研究。相信我们在未来会有更多的收获，心理疾病对于心血管疾病的病因病机研究都会受到更多的重视，相关的临床治疗诊断、基层医疗完善也都会取得长足进步。

专家简介

郭 兰

广东省人民医院

• 广东省人民医院心血管病研究所心内科主任医师

• 硕士生导师，心脏康复科主任

• 中国康复医学会心血管病分会副主委

• 中国医师协会康复科医师分会常委

• 心脏康复专委会主委

• 中国医师学会心血管分会预防与康复专委会委员

• 中华医学会心血管分会心脏康复学组组员

• 广东省医学会心身与行为医学分会前任主委

• 广东省康复医学会心血管分会副主委

马欢

广东省人民医院

• 医学博士，心内科副主任医师，硕士研究生导师

• 美国哈佛大学访问学者。

• 广东省人民医院心脏康复科行政副主任

• 中国心脏联盟广东省联盟秘书长

• 广东省医学会行为与心身医学分会常务委员兼秘书

• 中国医师协会行为与心身医学分会委员

• 广东省医学会心血管分会预防与康复学组组员。

• 从事心血管疾病的诊断和治疗10余年。擅长从运动、心理、营养、健康教育角度实现心血管疾病的预防和康复。长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究，相关科研成果已获得广东省科技进步一等奖。

• 以第一作者/通讯作者发表学术论文30余篇，其中SCI收录20余篇，累计影响因子超过80分。主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省登峰计划、广东省中医药局面上项目、广东省医学科研基金等。

蒋蔚

杜克大学

• 美国 医学博士，杜克大学终身教授

• 现为杜克医学院神经心理心血管实验室主任

• 杜克医学院心脏中心,心脑中心主任；临床主管医师,和临床教学 与督导,并为中国多家医学机构客座教授。

• 蒋蔚教授拥有美国内科和神经精神病-行为医学专业双重资格 认证和美国临床医生行医注册，是美国医学学会， 美国精神病学会，和美国心身医学会的会员。2018 年蒋蔚教授被选为中国改革开放40年留学优秀四十 人之一，而且是赴美留学15人之一。

王淑侠

广东省人民医院

• 博士，主任医师，硕士生导师

• 岭南名医，羊城好医生

• 广东省人民医院核医学规培基地主任

• 广东省人民医院核医学科行政主任（2006-2022.8）

• 教育部学位论文审稿人

• 《中华核医学与分子影像杂志》通讯编委

• 中华医学会核医学分会心脏学组委员

  心脏领域主要工作：

• PET心脏显像前特殊饮食调控(2008)

• PET心肌血流绝对定量（2015）

• PET/CT灌注+代谢评估心肌存活

• Ⅳ类放药证、灌注+代谢显像药品批件

• 心脏显像报告终审

• 参编核医学专著3部，其中2部执笔PET/CT心脏显像章节

• 以第一/通讯作者发表心脏领域SCI论文15篇

• 参编心肌淀粉样变核素显像技术操作规范

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

参考文献：

[1]Ma H, Jiang W, Guo L, et al. Mental Stress Testing in Women With Angina and No Obstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2023, 81(22): 2210-2211.

[2]林曙光，谭宁. 重视心理健康与心血管疾病的关系[J]. 中国循环杂志, 2020, 36: 105-108. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.02.001

责任编辑： 肖小燕

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。