烦热口渴、口舌生疮、尿赤涩痛怎么办？一个奇妙的方剂，仅用4药

在中医的理论体系中，有一些观点可能听上去匪夷所思，但在临床运用上却能得到佐证。比如“心与小肠相表里”，如果从现代医学的角度来看，这是不可能的。然而，在中医理论体系中，不仅心与小肠从经络的络属关系构成表里关系，而且还有一些经典名方佐证了这个理论，其中最为有名的方剂，便是出自宋代儿科名医钱乙的导赤散。

导赤散是源自宋代名医钱乙《小儿药证直诀》里的一个经典名方，全方由“生地黄、生甘草、木通各等分”三味主要中药组成。具体的使用方法是，先将这三味中药研为细末，每次服用的时候，取药末三钱，用水一盏，加竹叶适量一起煎煮，待到水煎去一半时，去掉药渣，饭后温服。

导赤散具有“清热利水”的作用，主要适用于心经火热证，临床上常以“心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷”，以及“口舌生疮”，或者“心移热于小肠”而出现“小便赤涩刺痛”，舌质红，脉数等。在临床运用的过程中，也会根据兼变证进行加减化裁，一般来说，如果心火较盛，可加黄连清心泻火；如果心移热于小肠，导致小便不通，可以加车前子、赤茯苓清热利水。

对于导赤散来说，除了生地黄、生甘草、木通三味主药之外，还有一味竹叶，那么，这个四味中药的良方，究竟蕴藏着怎样的秘诀呢？全方以木通为君药，主要起到清心降火、利水通淋的作用；以生地黄为臣药，主要起到凉润清心、滋阴凉血的作用；以竹叶为佐药，主要起到清心除烦、引热下行的作用；以生甘草为佐使，一是起到调和诸药的作用，二是引药入茎的作用。全方四味中药，就能起到清热利水的作用。

对于全方的甘草一药，不仅仅是要使用生甘草，其实最好是使用生甘草梢，《珍珠囊补遗药性赋》中指出，“茎中痛，须用生甘草梢”。而从中药炮制的角度来看，生甘草和生甘草梢的作用还是不一样的。生甘草长于清热解毒、去痰止咳，主要用于治疗肺热咳嗽，痰黄，咽喉肿痛，痈疽疮毒，食物中毒，药物中毒等病症；而生甘草梢功专清热通淋，主要用于小便短赤、热痛，口舌生疮，胸闷心烦之心胃有热[1]。生甘草在导赤散中的作用其实并不简单，首先，甘草可以调和诸药；其次，生甘草梢，引药直达外阴，发挥通淋止痛的作用；再次，甘草可以防止木通生地的寒凉之性伤及脾胃，可以说生甘草一味，在本方中发挥着“一石三鸟”的作用。

不过对于全方的君药，其实是存在争议的。主要争议的有三点，第一个是以生地黄为君药，第二个是木通为君药，第三个是木通和生地黄共为君药。以生地黄为君药，主要是因为钱乙的创方本意是“小儿心热”，那么以生地黄为君药，既能入心清心凉血，又能入肾养阴生津；以木通为君药，主要是因为全方的方证为心经热盛以及心移热于小肠，而木通一药既可清心降火，又可利尿通淋；而以生地黄、木通共为君药，主要是因为二者配伍滋阴以制心火，利水而不损阴。所以，对于导赤散的君药争议，似乎都很有道理，对于这种“公说公有理、婆说婆有理”的争议，我们将保留争议，亟待更新的发现，最终得出共识。

对于导赤散的创方，钱乙在《小儿药证直诀》中明确指出，“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也”，用“导赤散主之”。所以，从钱乙最初创方的角度来说，它是用于治疗心热的。那么，这个心热究竟是个什么性质呢？因为钱乙并没有说这个心热到底是实热还是虚热。如果是实热，可用苦寒直折之法，泻心汤最为合适，用上阴柔滋腻的生地黄好像不妥；如果是虚热，可用滋阴清热之法，但有不适合使用木通、竹叶等中药。对此，李飞教授等认为，导赤散所治的心热，既不是实热，也不是虚热[2]。而这一种观点其实与《医宗金鉴》一脉相承，《医宗金鉴》指出，导赤散的方证是“水虚火不实”，水虚不甚，火亦不实，水虚不甚不足以身热，火亦不实不足以伤阴。

由于导赤散最初的功效主治集中在心与心经热的方面，并没有提到心移热于小肠。但是在《太平惠民和剂局方》中却对导赤散的功效主治有了很大的扩充，主治范围主要有“治大人小儿心经内虚，邪热相乘，烦躁闷乱，传流下经，小便赤涩淋涩，脐下满痛”，不过在《局方》时代并未并且心移热于小肠的说法。而到了《医宗金鉴》时代，不仅记载了“导赤者，导心经之热从小便而出”的理论，对于导赤散的方证更加广泛，比如“心火刑金，火热喘急”，又比如“热气熏蒸胃口，以致满口糜烂，甚于口疮，色红作痛，甚则连及咽喉不能饮食”；还有“孕妇因膀胱水病热甚尿涩而小腹作疼”。正是因为《医宗金鉴》对导赤散方证的拓展，使得导赤散在现代临床中的应用范围大大增加。

对于导赤散中木通的问题，的确是需要引起重视的，首先要正确使用正品木通。《神农本草经》中所记载的木通是木通科木通，而不是马兜铃科的关木通和毛茛科的川木通。由于古代的正品木通（也就是木通科木通），曾经在临床上使用较少，而渐渐取代木通科木通的是马关木通（兜铃科）和川木通（毛茛科），但从用药安全及规范用药的角度，以木通科木通作为正品木通十分必要[3]。也就是说，木通这味药，只要没有用错品种，是没有毒性的。其次是木通的剂量，使用正品木通，安全性有保障，但是剂量需要调整。有医者指出，导赤散中的木通的用量大于生地，疗效颇佳[4]。

导赤散的现代药理研究比较少，但是它的临床应用却很广泛。比如导赤散及其加减方现代临床可用于治疗小儿夜啼、木舌，以及小儿白天尿频，疱疹性口炎，手足口症，小儿口腔溃疡，小儿鼻衄；病毒性心肌炎，急性泌尿道感染，顽固性失眠，外科感染，产后尿潴留，痤疮，口腔溃疡[2]；心肌炎，淋病，男性不育，白塞综合征，崩漏带下，皮肤病，产后尿潴留，急性泌尿道感染[5]；病毒性心肌炎，坏死性肠炎，尿路感染，尿路结石，男性不育症，淋病，肾炎尿血，流行性腮腺炎，产后尿潴留，口腔炎症，白塞氏病，小儿手足口病，带状疱疹，斑丘疹，外科感染（疖、痈、丹毒、外伤感染），眼疾病等[6]。

导赤散及其加减方可用于治疗口腔疾病（口腔溃疡，赤口疮，复发性口疮，疱疹性口炎，磷毒性口腔病，牙周炎），耳鼻喉科疾病（咽炎，鼻出血，鼻咽癌），眼科疾病，呼吸系统疾病，病毒性心肌炎，泌尿系统疾病（急性肾小球肾炎，尿路感染，尿道综合征，尿路结石，血尿，尿潴留，慢性前列腺炎），皮肤疾病（疱疹，斑丘疹，湿疹，疥疮，痤疮，皮肤软组织感染），精神疾病（失眠，性病恐怖症），妇科阴痒，儿科疾病等[7]。

导赤散全方合清热利水与阴柔滋腻于一体，最初是专门针对小儿“稚阴稚阳”的状态，“易寒易热，易虚易实”，疾病变化迅速的儿科特点而创立的方剂，意在“治实而防其虚，治虚而防其实”，“清心利水而不伤阴，滋阴生津而无助湿敛邪之弊”，对于“火象不甚，阴无大伤”的情况，疗效颇佳。不过全方木通苦寒，生地黄阴柔寒凉，脾胃虚弱者慎用。

参考文献

[1]叶定江，张世臣，吴皓.中医药学高级丛书·中药炮制学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[3]黄和平，黄璐琦，王键，等.木通基源考证、药用沿革与资源[J].中成药，2013，35（11）：2488-2490.

[4]杜天植.钱乙导赤散有关问题之我见[J].江西中医药，1997，28（3）：47.

[5]谢阳.导赤散的临床新用[J].中成药，1994，（7）：50.

[6]陈荣，唐敏.导赤散临床应用概况[J].湖南中医杂志，1996，12（6）：49-50.

[7]刘瑞粉，石舒瑾，纪宝玉.导赤散临床应用概述[J].河南中医，2020，40（12）：1930-1936.

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