加强科学管理 防治围术期低体温

当前，防治围术期低体温（低于36摄氏度）已成为加速康复外科（ERAS）的重要环节。自《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》发布以来，麻醉科医师和外科医师对围术期低体温防治作出了努力。然而，2019—2021年北京部分医院统计结果表明，患者术中低体温发生率仍高达29.9%，主动保温率也仅为26.3%。

近期，《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》在《协和医学杂志》发布，为围术期低体温防治提供了新的推荐指导。北京协和医院麻醉科黄宇光教授为新版共识的通信作者。

2022年，国家麻醉专业质量控制中心将全身麻醉术中患者体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温发生率4项指标纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标。将体温监测、干预和结局等指标纳入系统管理，有助于持续提升围术期患者的体温管理质量。

中华医学会麻醉学分会基于现有的循证医学证据和5年来医学界在围术期低体温防治领域取得的重要研究进展，组织我国麻醉学领域相关专家学者，对《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》进行更新和修订，形成了最新的《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》（下文简称《共识》）。

围术期低体温源自多因素作用

患者围术期发生低体温的危险因素有很多，主要包括患者因素、手术因素、麻醉因素、环境因素以及是否干预等。

目前，尚没有强有力的证据表明，上述任何单一因素会增加患者围术期低体温的发生率。研究表明，多因素作用让患者低体温发生概率明显增加。

麻醉导致的围术期低体温，与术中使用的麻醉方式、麻醉平面和麻醉时间、麻醉药物等相关。全身麻醉较椎管内或区域麻醉围术期低体温发生率更高；复合麻醉较单纯全身麻醉围术期低体温发生风险高。

核心体温低于35.5摄氏度危害明显

既往的一些小样本量临床研究显示，围术期低体温可引发心血管不良事件（如室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等），外科手术部位感染，凝血/纤溶功能障碍，麻醉药物效能和代谢改变等，出现上述情况的患者核心体温为34.5～35.5摄氏度。

2022年，《柳叶刀》杂志发表了一项在我国实施的大样本随机对照临床试验研究结果，共纳入5013例患者，探讨围术期体温控制在35.5摄氏度（常规体温管理）或37.0摄氏度（积极保温），对术后心血管不良事件（非心脏手术后心肌损伤、非致死性心脏骤停、症状性心肌缺血）发生率和术后30天内全因死亡率的影响。结果表明，非心脏大手术患者术中核心体温应维持于35.5～37.0摄氏度。

综合现有证据，《共识》强调，围术期核心体温低于35.5摄氏度，可能与心血管不良事件、手术部位感染等不良结局有相关性。

制订低体温防治综合方案至关重要

《共识》指出，手术患者的体温维持目标为不低于36摄氏度。低体温防治的具体措施主要包括物理保温（分为被动保温、主动保温和增加环境温度）和药物干预。被动保温（如人工鼻、棉毯、手术单、隔热毯等）应贯穿整个围术期。当患者体温低于36摄氏度时应开始主动保温。主动保温首选充气加温（一种对流加热方法）。

就效果而言，主动保温优于被动保温，复合保温更利于维持患者围术期体温稳定。

环境温度方面，《共识》指出，成人术中手术室温度不低于21摄氏度，儿科手术室温度不低于23摄氏度。

《共识》建议，医疗团队应对所有接受全身麻醉或椎管内麻醉持续时间超过30分钟的患者进行低体温风险分层，综合考虑各项危险因素。结合术前评估情况，明确患者术中低体温发生风险。实施主动保温联合静脉输液加热系统可降低围术期低体温及相关并发症的发生率。同时，可实施预保温（即术前患者接受主动保温），提高患者的热舒适度。

对于特殊患者，《共识》也给出了防治围术期低体温的建议。这些特殊患者包括儿童、孕产妇、创伤患者、肝移植者以及脓毒症患者。

例如，对于创伤患者，《共识》推荐在术前测量患者鼓膜温度。在建立安全气道的患者中，首选食管温度作为核心体温的测量方法。对创伤患者的体温管理强调预防为先，尽量防止传导性热量损失。

对于肝移植患者，由于此类患者术中体温变化呈现“V”形，门静脉开放后体温最低。供肝置入腹腔和开放手术是影响体温的最重要原因。因此，除常规保温外，减少供体置入腹腔时与后腹膜接触面积及“脉冲式开放”或能改善肝移植围术期低体温情况。

需要注意的是，在临床实践中，不同手术类型的围术期体温管理方案应根据临床客观情况和患者特点各有侧重，对有不同基础疾病的患者实行个体化管理。临床医生应综合考虑低体温风险分层和临床效益等因素，采用多学科协作方式，制订手术患者个体化、全方位、可持续的围术期体温管理方案。

文：国家麻醉专业质控中心主任、中国日间手术合作联盟副主席、中国医师培训学院麻醉专业委员会主任委员 黄宇光

编辑：夏海波 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 陈飞