NEJM视频 | 双腔支气管插管（附字幕/翻译）

概述

放置双腔气管插管是一种气道管理技术，可对单肺进行隔离和选择性通气。双腔管分为支气管腔和气管腔，每腔均可为单个肺提供通气。支气管腔更长，并有一个远端开口，可以放置在右侧或左侧主支气管中。气管腔设计为放置在隆突上方。每个管腔都有一个颜色编码的套囊。支气管管腔上的套囊常呈蓝色，气管管腔上的套囊常呈透明状。两个管腔都通过 Y 型连接器连接到呼吸回路。

适应症和禁忌症

双腔气管插管的放置是为了防止对健康肺的损害或污染。这种损害或污染的可能原因包括不健康的肺部出血或脓肿。

放置双腔管的其他适应症包括需要在手术期间控制通气分布；处理支气管胸膜瘘、大肺囊肿或肺泡；管理气管支气管破裂；并方便单肺灌洗，这可能是肺泡蛋白沉积症患者所需要的。单肺通气还有助于手术路径操作，包括胸主动脉瘤修复、肺切除术、微创心脏手术、电视辅助胸腔镜手术、食管手术、纵隔肿块切除术和单肺或双肺移植.

放置双腔气管插管的禁忌症包括气道困难、气管狭窄和气道解剖结构扭曲，其中任何一个都可能妨碍或妨碍导管的正确定位。此外，右上叶支气管从气管的异常开口是将管放置在右主支气管中的相对禁忌症。

根据临床情况，可能需要先放置单腔气管插管；然后可以将该管更换为双腔管。

管材选择

放置在右侧的双腔气管插管的设计与放置在左侧的插管不同（图 1）。右侧管有一个额外的开口，允许右上叶通风。因此，右侧管的放置涉及将附加开口与右上叶对齐，并且可能需要比左侧管更多的专业知识或故障排除经验。

图1 左右双腔气管插管

在大多数胸外科手术中，通过放置左侧导管可以成功管理气道，但在接受涉及左主支气管、左肺切除术的手术的患者中应避免放置左侧双腔气管导管，左肺移植，或修复左气管支气管破裂。对于左主支气管解剖结构扭曲的患者，如胸降主动脉瘤、压迫左主支气管的肿瘤或左上叶切除术，也应避免放置左侧导管。

右侧导管用于接受涉及左主支气管手术的患者，例如左肺切除术、左肺移植、左气管支气管破裂修复或左侧胸腔镜手术。右侧导管也用于左主支气管解剖结构扭曲的患者，这可能是由胸降主动脉瘤、压迫左主支气管的肿瘤或左上叶切除史引起的。

设备

插入双腔气管插管需要全身麻醉药物和美国麻醉医师协会要求的标准监护仪。应根据您所在机构的要求为给定的临床情况使用 PPE。要执行该步骤，您将需要一个双腔气管插管、3 ml和 10 ml注射器、喉镜和纤维支气管镜（图 2）。选择合适尺寸的管子通常取决于患者的性别和身高（表1）。大多数双腔气管插管可容纳外径最大为 4.2 mm 的支气管镜。

病人的准备

向患者解释该操作很重要，包括对益处、风险和可能的并发症的描述，并获得患者或代理人的书面知情同意。在开始手术前应检查气道，就像在放置单腔气管插管之前一样。在诱导全身麻醉之前，应建立静脉通路并安装适当的监测装置。

设备准备

对气管插管的气管和支气管套囊进行充气和放气，以评估它们是否有任何泄漏。确保管芯不会伸出管子之外。为了帮助放置管子，请考虑塑造管心针并在管子上涂抹润滑剂。组装连接到双腔气管插管的 Y 型连接器；您将在放置管后连接连接器。准备喉镜并确认其活动和照明功能正常。接下来，准备支气管镜并确认其运动范围、照明和摄像头功能正常。确保您可以使用吸引器，并将其连接到支气管镜上。

置管步骤

设置适当的血流动力学监测设备后，对患者进行全身麻醉。确保药效完全作用。实施直接喉镜检查以可见声门。

推进双腔气管插管，直到支气管套穿过声带，注意避让患者的牙齿，这可能会损坏气管套囊。取下管芯。

将管向左或逆时针旋转 90 度以放置左侧管，向右或顺时针旋转 90 度以放置右侧管。引导气管套囊经过声门。通常，管子应该在女性的门牙处推进到 27 cm，在男性的门牙处推进到 29 cm。如果遇到阻力，请勿推进管。

使用 Y 型连接器将环路连接到双腔气管插管。给气管套囊充气并建立通气。监测患者呼出的二氧化碳。

确定正确位置

使用纤维支气管镜正确定位双腔气管插管。首先，将支气管镜插入气管腔。不管管子是放在左侧还是右侧，在同侧主支气管中应该可以看到膨胀的支气管套囊的边缘，通常是蓝色的。套囊不应显着突出到气管中（图3）。

确保区分主要隆突（即，与左右主支气管嵴相关的隆突）和次要隆突（即，与左右肺叶嵴相关的隆突）。各种解剖结构可以用作参考点。例如，通过前面的大教堂形支气管环的气管腔和后面的纵向纤维进行可视化可以帮助左右方向。右上叶支气管和分为右中叶支气管和右下叶支气管的中间支气管也应可见，有助于确定方向。

接下来，将支气管镜插入支气管腔，以确认腔不终止于大叶支气管。如果放置了左侧双腔管，左上叶支气管和左下叶支气管的起源应该是可见的。如果放置了右侧双腔管，应该可以看到中间支气管及其右下叶和中叶的分支。确保右侧管的附加开口与右上叶支气管的开口对齐。如果需要调整，将支气管套囊放气。

当支气管镜不可用时，听诊方法可用于确认双腔管的定位。确认管子成功定位的另一种方法包括使用顺序夹紧和听诊。首先，给气管套囊充气并给支气管套囊放气。如果气管腔在适当的位置（即没有放置太深），听诊时会听到双侧呼吸音。其次，给支气管套囊充气，然后夹住并断开气管支气管。如果支气管支在适当位置，听诊可听到单侧呼吸音。

单肺通气

在开始单肺通气之前，调整单肺通气的呼吸机设置并给支气管套囊充气。要对支气管管腔远端的肺进行通风，请在 Y 型连接器的气管管腔上放置一个夹子（图4）。接下来，打开连接到非通气肺的气管腔的支气管镜端口。此步骤将允许非通气肺塌陷，因为另一个肺被选择性通气。

故障排除

低氧血症或所选肺的不完全隔离等问题的故障排除超出了视频和本补充的范围。如果出现此类问题，请咨询。

并发症

放置双腔气管插管的主要并发症包括低氧血症（可能由通气-灌注不匹配、缺氧性肺血管收缩受损、插管错位、插管阻塞或静脉混合引起）、外伤性喉炎、因手术过程中外伤引起的气道穿孔。管放置或由于支气管袖带过度充气而导致坏死，以及无意中将管缝合到支气管。临床医生应小心避免在患者重新定位和手术操作过程中管子移位。

—视频与文献来源—

1.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm2026684

2.Hao D, Saddawi-Konefka D, Low S, Alfille P, Baker K. Placement of a Double-Lumen Endotracheal Tube. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):e52. doi: 10.1056/NEJMvcm2026684. PMID: 34644474.