四川
2022年8月28日16时20分许，某地一机械设备制造有限公司使用的一台桥式起重机在进行吊运作业中由于现场人员违章作业造成1人死亡。
一
事故发生具体经过及应急救援情况
2022年8月28日16时20分左右，劳务服务有限公司的劳务外包工作人员王某和郝某在机械设备制造有限公司厂房内准备将钢材从平车上卸下，持有特种设备作业人员证的王某在操作起重机进行物料吊运作业中吊钩下坠砸到下方平车上的钢材，当时郝某正站在平车的钢材上准备挂钢丝绳，吊钩下坠砸到下方平车上的钢材时郝某从平车跌落，郝某被随后从平车上掉落的两捆钢材砸中，现场工作人员立即拨打了120急救电话，急救人员到达后现场确认郝某已死亡。
二
事故原因及性质
根据对相关人员的调查及技术机构出具的桥式起重机鉴定报告等材料，经调查组综合分析，认定事故原因如下：
（一）
事故直接原因
1.郝某未严格遵守机械设备制造有限公司制定的《起重机安全技术操作规程》的规定，在桥式起重机吊装作业过程中违章作业站在吊运作业的钢材上，郝某违章作业是此次事故发生的直接原因。
2.王某未严格遵守机械设备制造有限公司制定的《起重机安全技术操作规程》的规定，在吊物上站人、无现场人员指挥的情况下运行桥式起重机，且瞭望不到位造成吊钩下坠砸到平车上的钢材，王某违章作业是此次事故发生的直接原因。
（二）
事故间接原因
1.劳务服务有限公司未落实企业主体责任，对所属人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，未及时发现、制止作业人员违反相关规定的行为，是此次事故发生的间接原因。
2.机械设备制造有限公司作为特种设备使用单位未落实企业主体责任，未对劳务外包工作人员提供必要的劳动安全培训指导其更好的规避工作环境中的安全隐患可能造成的危害，对劳务外包工作人员未有效履行安全监督职责，是此次事故发生的间接原因。
（三）
事故性质
调查组认定，该起事故是一起特种设备一般事故。
三
责任认定及处理建议
调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位承担相应的责任，并提出如下处理建议：
1.郝某未严格遵守机械设备制造有限公司制定的《起重机安全技术操作规程》在桥式起重机吊装作业过程中违章作业站在吊运作业的钢材上，郝某某对此次事故的发生负有主要责任。鉴于郝某某在事故中已经死亡，免于追究其法律责任。
2.王某未严格遵守机械设备制造有限公司制定的《起重机安全技术操作规程》的规定，在吊物上站人、无现场人员指挥的情况下运行桥式起重机，且瞭望不到位造成吊钩下坠砸到平车上的钢材，王某某对此次事故的发生负有主要责任。建议吊销王某特种设备作业人员证。
3.劳务服务有限公司未落实企业主体责任，对所属人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，未及时发现、制止作业人员违反相关规定的行为，对此次事故的发生负有主要责任。建议给予劳务服务有限公司十万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。
4.机械设备制造有限公司作为特种设备使用单位未落实企业主体责任，未对劳务外包工作人员提供必要的劳动安全培训指导其更好的规避工作环境中的安全隐患可能造成的危害，对劳务外包工作人员未有效履行安全监督职责，对此次事故的发生负有次要责任。建议给予机械设备制造有限公司十万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。
四
事故防范和整改措施建议
1.劳务服务有限公司要强化落实安全主体责任，认真吸取事故教训，严格落实安全管理制度，加强作业安全管理。强化对作业人员的安全教育培训，提高人员安全意识和风险辨别能力；教育作业人员要严格遵守各项安全管理制度，加强对作业现场安全管理，及时发现、制止作业人员违反相关规定的行为。
2.机械设备制造有限公司要强化落实安全主体责任，加强特种设备安全管理，强化特种设备作业人员的安全教育培训工作，督促作业人员严格执行各项规程、规定，特殊作业要按照操作规程配备专人进行现场安全管理，及时发现和纠正违章作业行为，消除事故隐患；对劳务外包工作人员提供必要的劳动安全培训指导其更好的规避工作环境中的安全隐患可能造成的危害，对劳务外包工作人员要有效履行安全监督职责。
3.劳务服务有限公司和机械设备制造有限公司应当主动查找问题，深入剖析原因，制定切实可行的措施，并形成书面整改报告，报区市场监督管理局。
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