达格列净——名副其实的硬核玩家，hold住全射血分数心衰患者

　　心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病发展到中晚期的一组复杂临床综合征，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点[1]。近年来，随着对心衰研究的不断深入，新的治疗药物不断涌现，不少新型药物取得了瞩目的研究成果，诸如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物的出现为心衰治疗打开了新局面，其中，达格列净可谓是硬核玩家，能hold住全射血分数心衰患者，给心衰患者带来新的曙光。

　　众所周知，达格列净是中国首个获批心衰领域的SGLT2i，用于伴或不伴2型糖尿病成人射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的治疗。目前，达格列净已在欧美等国家获批用于全射血分数心衰患者，相信很快也将会在中国获批用于全射血分数的心衰患者。今天我们一起来看看达格列净是如何打怪升级、hold住全射血分数的心衰患者，一步步成为名副其实的硬核玩家？

　　DAPA-HF研究

　　达格列净初入职场就已出类拔萃

　　DAPA-HF研究[2]是一项国际、多中心、平行分组、随机、双盲的III期临床试验，纳入了4744例HFrEF患者，旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的疗效。主要复合终点是首次出现心衰恶化事件（住院或同等事件，如心衰急症）或心血管死亡。中位随访时间为18.2个月。研究结果显示，在标准心衰治疗的基础上，达格列净可降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险达26%（HR=0.74，95% CI：0.65-0.85；P<0.001），其中心血管死亡风险下降18%（HR=0.82; 95% CI：0.69-0.98），因心衰住院风险下降30%（HR=0.70；95% CI：0.59-0.83），全因死亡风险下降17%（HR=0.83; 95% CI：0.71-0.97）。达格列净在主要终点方面的获益独立于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），且不管是否伴随2型糖尿病获益保持一致。DAPA-HF研究作为心衰治疗领域里程碑式的研究，推动心衰治疗策略的发展，为SGLT2i引领心衰变革奠定基础。

　　达格列净降低HFrEF患者主要复合终点

　　DELIVER研究

　　达格列净打怪升级进阶硬核玩家

　　DELIVER研究[3]是一项国际性的、随机、双盲、平行组、安慰剂对照、事件驱动的III期试验，是迄今在射血分数（LVEF）>40%的心衰患者中开展的最大的临床试验，共纳入6263例患者，旨在评估达格列净在LVEF＞40%的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中的疗效，不论其是否合并2型糖尿病。主要终点是首次发生心血管死亡、因心血管死亡的时间和发生全因死亡的时间，堪萨斯城心肌病问卷总症状评分在8个月间与基线相比的变化，发生心血管死亡和全因死亡的时间。研究结果显示，达格列净显著降低LVEF＞40%的HFmrEF或HFpEF患者的主要复合终点事件发生风险18%（HR=0.82，95%CI：0.73-0.92，P<0.001，NNT=32），其中心力衰竭恶化风险下降21%（HR=0.79，95%CI：0.69-0.91），且治疗获益在伴或不伴糖尿病患者中均一致。DELIVER研究结果的发布扩大了达格列净在心衰治疗中的范围，使达格列净成为不受射血分数限制、能hold住全射血分数心衰患者的药物。

　　达格列净在HFmrEF和HFpEF患者中的有效性结局

　　最近发表在《JACC：Heart Failure》杂志上的一项对 DELIVER 研究的事后分析评估了达格列净在三组不同药物治疗负担下的有效性和安全性[4]。组1：非多药治疗（＜5种药物）；组2：多药治疗组（5至9种药物）；组3：超多药治疗组（≥10种药物）。研究结果显示，在各种药物负担下，达格列净均降低心衰恶化或心血管死亡风险，并改善患者健康相关生活质量。且不论多种用药情况如何，使用达格列净不增加不良事件和停药风险。这一发现进一步支持达格列净作为治疗HFmrHF或HFpEF患者的安全、有效的选择，即使是在已经接受多种药物治疗的患者中。

　　达格列净在不同用药组中的临床结局

　　此外，一项发表在《自然医学》上的DAPA-HF和DELIVER III期试验的汇总分析结果证实达格列净是首个在全射血分数范围内能够降低死亡率的心衰治疗药物[5]。研究结果显示，达格列净降低心衰患者心血管死亡（HR=0.86，95% CI：0.76-0.97；P=0.01）、全因死亡（HR=0.90, 95% CI：0.82-0.99；P=0.03），心力衰竭住院总人数（RR=0.71，95% CI：0.65-0.78；P < 0.001)和MACE（HR=0.90，95% CI：0.81-1.00；P=0.045）风险。

　　达格列净对DAPA-HF和DELIVER数据集中关键临床结局的影响

　　总 结

　　心衰的药物治疗在过去几年取得了突破性的进展，SGLT2i抑制剂的出现，不仅优化了HFrEF患者的治疗选择，还打破了HFpEF患者无药可用的局面。而达格列净作为首个在全射血分数范围内能够降低死亡率和心衰治疗的药物，大大的推动了心衰领域的发展，同时为心衰患者的治疗增加了新的选择和希望。

　　知识点小调研

　　Test

　　参考文献

　　1.彭娟, 范琳琳, 李然宜, 等. 心力衰竭药物治疗的研究进展[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2022, 27(4): 373-381.

　　2.McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019; 381(21): 1995-2008.

　　3.Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22; 387(12): 1089-1098.

　　4.Peikert A, Goyal P, Vaduganathan M, et al. Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction According to Polypharmacy Status. J Am Coll Cardiol HF. Jun 21, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2023.05.014

　　5.Jhund PS, Kondo T, Butt JH, et al. Bozkurt B, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med. 2022; 28(9): 1956-1964.